por CenterLab | fev 5, 2020 | Informativos
O uso de métodos moleculares não dependem do isolamento ou crescimento do patógeno ou da detecção de uma resposta imune contra o agente. E sim, da informação genética contida nas amostras. Por isso, o diagnóstico molecular está avançando muito na investigação de doenças infecciosas, genéticas e oncológicas.
O que permitiu esse crescimento foi, principalmente, a expansão do conhecimento sobre os genomas dos vírus, bactérias e fungos aliados aos avanços na bioinformática, que permitiram análises das sequências de ácidos nucléicos para encontrar as melhores regiões para diagnóstico.
Dentre as técnicas descritas na literatura, uma de maior destaque é a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR). Essa técnica é utilizada para a amplificação seletiva de determinada região de uma molécula-alvo de DNA, na qual apenas uma única molécula de DNA pode servir de molde para amplificação produzir milhares de cópias.
Apesar da sensibilidade da PCR ser o diferencial da técnica, alguns fatores podem comprometer o resultado. A contaminação é uma preocupação frequente. As moléculas de DNA previamente amplificadas em outras reações (amplicons) são as que representam as maiores ameaças de contaminação. Por esse motivo, é imprescindível adotar práticas que assegurem sua eficiência e confiabilidade dos resultados, principalmente quando empregada para fins de diagnóstico. A qualidade e a quantidade dos ácidos nucleicos extraídos são bastante afetadas pela coleta da amostra, por seu manuseio e transporte e pela escolha do método de extração. Assim, torna-se relevante entender as possíveis causas de erro, na fase pré-analítica, mais frequentes no diagnóstico molecular.
Amostras de sangue e aspirado de medula óssea
Estudos apontam que a heparina e o heme são potentes inibidores da reação em cadeia da polimerase (PCR), dessa forma os anticoagulantes recomendados para essas amostras são os ácidos etilenodiaminotetracético (EDTA) e citrato dextrose (ACD).
O sangue total é estável a temperatura ambiente por 24 horas para análise de DNA e até oito dias, quando resfriado (2-8°C). Para análise de RNA celular, o sangue deve ser coletado com aditivo estabilizador. A saber, coleta e armazenamento de sangue total sem estabilizador não são recomendados para análise de transcrição genética, em função da indução e da degradação de RNA que ocorre ex vivo.
A medula óssea deve ser coletada utilizando-se uma seringa com EDTA, e a equipe responsável pelo processamento deve ser avisada assim que a amostra chegar ao laboratório. Para extração de DNA, o aspirado de medula óssea pode ser armazenado temporariamente por até 72 horas a 2-8°C antes do processamento. No entanto, caso seja necessário armazenar por tempo superior a esse, devem-se remover os eritrócitos e congelar a amostra a -20°C (com validade de vários meses).
Atenção: a remoção dos eritrócitos pode liberar heme e inibir a reação de PCR
AMOSTRA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)
Amostras de LCR devem ser transportadas a 2-8°C para análise de DNA. Caso não possam ser processadas imediatamente, elas podem ser congeladas (a -20°C ou inferior) para pesquisa de vírus de DNA (HSV, CMV e VZV).
Imagem retirada do site da Kasvi. Notícia publicada em: 20.dez.2019
Para análise de RNA (incluindo vírus de RNA, como os enterovírus), a amostra deve ser colocada em banho com gelo triturado e o RNA extraído em até quatro horas da coleta. Se não for possível, deve-se remover possível contaminação com eritrócitos e congelar a amostra, transportando-a com gelo seco.
Imagem retirada do site da Kasvi. Notícia publicada em: 20.dez.2019
AMOSTRAS DE ESCARRO
O escarro para análise de DNA deve ser coletado em frasco estéril e transportado ao laboratório à temperatura ambiente, caso demore até 30 minutos; caso contrário, deve ser refrigerado. O DNA no escarro pode ser estável por até um ano quando congelado a -70° C. Alguns protocolos de extração de DNA utilizam a concentração do escarro para aumentar a sensibilidade da pesquisa de agentes infecciosos, e as recomendações do fabricante devem ser seguidas nesses casos.
Fonte: Site da Kasvi. Publicado em: 20.dez.2019
por CenterLab | fev 5, 2020 | Informativos
A citologia cervicovaginal é utilizada principalmente para detectar alterações nas células do colo do útero. O exame Papanicolau (conhecido também como citopatológico de colo uterino, Pap test, citopatológico) é um exame ginecológico e trata-se de um método simples e relativamente econômico que fornece uma valiosa informação clínica sobre a mulher no decorrer de grande parte da sua vida.
Uma pequena amostra de células é recolhida a partir da superfície do colo do útero. Em seguida a amostra é espalhada sobre uma lâmina de vidro e enviada a um laboratório para análise. As células são examinadas para identificar anomalias que podem apontar infecções vaginais ou uterinas e também o câncer cervical.
HISTÓRICO DO EXAME PAPANICOLAU
Em 1924, George Papanicolau, investigador interessado na endocrinologia do ciclo menstrual, observou que as células neoplásicas derivadas do colo do útero podiam ser observadas em um esfregaço vaginal. Em 1941, ele publicou os primeiros resultados de detecção de células neoplásicas em esfregaço vaginais em um grupo de pacientes com tumores malignos do colo do útero e endométrio, algumas das quais sem suspeita clínica. Em 1947, um ginecologista canadense, J. Ernest Ayre, documentou que uma amostra obtida diretamente do colo do útero com espátula de madeira em um exame ginecológico era mais eficiente e fácil de examinar que um esfregaço vaginal. Pouco depois da introdução do teste, observa-se que as mudanças neoplásicas confinadas ao epitélio podiam ser identificadas nas amostras citológicas.
Partindo do pressuposto de que o tratamento dessas lesões pré-cancerígenas poderia evitar o desenvolvimento de câncer invasor, o do exame ginecológico para teste de Papanicolau foi considerado a ferramenta fundamental na detecção e na prevenção do câncer do colo do útero.
Quais problemas são identificados pelo exame Papanicolau?
Esse exame é feito para identificar alterações nas células do colo do útero. Encontrar essas mudanças e tratá-las irá reduzir muito as chances de desenvolver câncer cervical. Vale ressaltar que o exame não é feito para detectar o câncer do colo do útero, mas detectar lesões pré-cancerosas. Quando células anormais são identificadas o médico pode tomar medidas para descobrir a causa dessas alterações e tratar a doença antes que evolua para um câncer.
Existe alguma preparação antes do Exame Ginecológico?
Devem ser seguidas algumas orientações para que não ocorra nenhuma interferência no resultado:
– Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais durante 48h antes da coleta;
– Evitar relações sexuais durante 48h antes da coleta;
– Não fazer o exame no período menstrual – a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. Aguardar o 5° dia após o término.
Como deve ser realizado o exame ginecológico para o teste de Papanicolau?
O exame de citologia cérvico-vaginal é constituído por diversas etapas, incluindo a coleta da amostra citológica, a fixação do material biológico, a identificação do material e o encami- nhamento ao laboratório para processamento técnico, avaliação microscópica, conclusão diagnóstica e emissão de laudo.
Materiais necessários para a coleta:
– Espátula de Ayres;
– Escova cervical;
– Espéculo vaginal;
– Lâminas de vidro;
– Fixador celular (spray ou álcool a 95%);
– Recipiente apropriado para o transporte das lâminas.
Na primeira etapa do exame ginecológico o espéculo deve ser colocado até o fundo da cavidade vaginal. Uma vez introduzido e aberto identifica-se o colo uterino, avalia-se pregueamento e mucosa vaginal, secreções e outras alterações que possam ocorrer.
Realizar o raspado da parede lateral da vagina em seu terço superior com a parte arredondada da espátula de Ayre. O material coletado deve ser estendido em toda a extensão da lâmina de vidro de maneira uniforme e imediatamente fixado.
Para a coleta na ectocérvice, encaixar a ponta mais longa da espátula de Ayre no orifício externo do colo, apoiando firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento rotatório de 360°.
Para a coleta endocervical, introduzir a escova cervical no orifício cervical e recolher o material, girando-a delicadamente a 360°. Realizar a fixação celular imediatamente após a confecção do esfregaço.
Acondicionar a lâmina em recipiente de transporte adequado e identificado com o nome completo da paciente e a data da coleta.
Esquema representativo de coleta cérvico-vaginal
– A Posicionamento do braço alongado da espátula de Ayre no orifício externo do colo e rotação de 360°.
– B Introdução da escova no canal endocervical e rotação de 360°.
– C Raspagem do fundo de saco com a extremidade arredondada da espátula de Ayre.
– D Raspagem do terço superior da parede lateral da vagina com a extremidade arredondada da espátula de Ayre.
A coleta da amostra
A coleta no exame ginecológico , apesar de simples, deve ser sistematizada, pois influencia diretamente a eficácia do rastreamento das alterações celulares.
Processamento e rastreamento
Após a coleta da amostra cérvico-vaginal, as etapas de processamento que ocorrem dentro do laboratório de citologia podem ser didaticamente divididas em três fases:
pré-analítica,
analítica e
pós-analítica.
Fase Pré-Analítica
Inclui as etapas de recepção do material, conferência das identificações da amostra, cadastramento e processamento técnico. Qualquer inconformidade nos dados resultará em erros que dificultarão ou impossibilitarão as etapas seguintes.
Fase Analítica
Consiste na microscopia para leitura da lâmina, interpretação dos quadros citológicos, discussão, revisão de casos e diagnóstico.
Fase Pós-Analítica
Caracterizada por ações realizadas após a interpretação da lâmina, a digitação do laudo, a conferência e o encaminhamento às pacientes ou aos consultórios. A exigência legal de arquivamento de lâminas é de 5 anos para exames negativos, sendo indeterminada para exames positivos e suspeitos.
Fonte: Site da Kasvi. Publicado em: 20.set.2019
por CenterLab | fev 4, 2020 | Informativos
A trombofilia é uma condição que causa alteração na coagulação sanguínea provocando a formação de trombos (coágulos). A formação desses trombos no interior das veias profundas, em geral nas pernas, aumenta o risco de obstrução dos vasos podendo causar uma doença grave chamada trombose. Para facilitar o entendimento, esta doença é inversamente proporcional a hemofilia, em que o organismo da pessoa não consegue coagular o sangue.
Trombofilias podem ser hereditárias ou adquiridas (obesidade, o tabagismo, o diabetes, a pressão alta e o uso de anticoncepcionais são fatores de risco) e pode afetar tanto homens quanto mulheres. Porém, é na gravidez que muitas mulheres descobrem a predisposição à trombofilia em decorrência de uma série de complicações na gestação.
DETECÇÃO MOLECULAR DAS PRINCIPAIS MUTAÇÕES RELACIONADAS ÀS TROMBOFILIAS
Estudos apontam que mais de 60% da predisposição à trombose sejam atribuídos a fatores genéticos. As trombofilias atingem cerca de 15% da população com a pré-disposição. O diagnóstico molecular detecta as mutações genéticas mais comuns relacionadas a trombose e permite estruturar um programa de aconselhamento genético e orientação familiar para determinar com precisão a condição genética da doença (hereditária ou adquirida). Uma das mutações detectadas no exame é um polimorfismo na região promotora do gene PAI-1 conhecido como 4G/5G.
O PAI -1 (inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1) contribui no controle da coagulação sanguínea. Pode ser secretada em diferentes tecidos como: endotélio vascular, fígado e pelo tecido adiposo. Uma elevada atividade e concentração de PAI – 1 reduz a atividade fibrinolítica, o que se associa ao aumento no risco de doenças cardiovasculares e da trombose. O polimorfismo 4G/5G é uma variação comum do gene do PAI-1 que está relacionado com a concentração plasmática do PAI-1. O alelo 4G leva a maiores concentrações de PAI-1, aumentando a coagulação; enquanto o alelo 5G resulta em menores níveis de PAI-1 circulantes.
PAI-1 NA GESTAÇÃO
A gestação é um estado com complexa interação metabólica e enzimática presente no processo de coagulação. Durante a gravidez o estado de “hipercoagulabilidade” do sangue materno é para auxiliar na contração uterina e no controle da hemorragia pós-parto. É por isso que muitas mulheres portadoras de trombofilia descobrem a doença após alguma complicação na gestação. A ação do PAI-1 pode causar trombose e induzir à insuficiência placentária, impedindo o desenvolvimento fetal ocasionando abortos recorrentes, óbito fetal, descolamento prematuro de placenta, eclâmpsia precoce, entre outras complicações. Isso ocorre em especial quando relacionados a mulheres com polimorfismo do alelo 4G/4G, o qual parece responder em até 47% de aumento do PAI-1 quando comparado a outros alelos (4G/5G e 5G/5G).
Infelizmente, o exame que detecta a condição só é feito depois de dois ou três abortos, causando sofrimento para a mulher e sua família. Muitas delas não sabem que possuem tendência de desenvolver a trombofilia, a grande vantagem do diagnóstico molecular é a prevenção de todos esses efeitos na família, principalmente na mãe. Os dados do exame disponibilizam informações importantes quanto às características da doença, riscos de recorrência, modalidades de transmissão genética e diagnóstico pré e pós-natal.
ESTOU GRÁVIDA E TENHO TROMBOFILIA. QUE CUIDADOS DEVO TOMAR?
Imagem retirada do site da kasvi
Fonte: Site da Kasvi
por CenterLab | jan 28, 2020 | Informativos
Fêmea do Aedes aegypti é responsável pela transmissão da febre amarela, dengue, chikungunya e zika vírus — Foto: Pixabay/Divulgação
Todo o Nordeste, assim como Espírito Santo e Rio de Janeiro, estão sendo monitorados, afirmou o porta-voz da pasta ao G1. O surto é esperado a partir de março.
Os estados do Nordeste, assim como Espírito Santo e Rio de Janeiro, poderão ter um surto de dengue a partir de março de 2020, afirma o Ministério da Saúde.
“A dengue é uma doença sazonal e o quadro é dinâmico e pode mudar em pouco tempo, mas, no momento, os nove estados do Nordeste e as regiões do Sudeste com grande contingente populacional pouco afetadas em 2019 estão no nosso alerta”, afirmou ao G1 coordenador-geral de vigilância em arbovirose do Ministério da Saúde, Rodrigo Said.
O Brasil registrou 1.544.987 casos de dengue no ano passado, com 782 mortes, segundo dados da pasta, um aumento de 488% em relação a 2018, um ano considerado atípico pelo Ministério.
Mapa mostra estados do país que poderão ter surto de dengue em 2020 — Foto: Fernanda Garrafiel/G1
Infográfico mostra os casos registrados de dengue e estados com maior número de registros — Foto: Fernanda Garrafiel/G1
Variações de ano a ano
Segundo Said, 2017 e 2018 foram anos com poucos casos de dengue quando comparados a 2015 e 2016.
“Isso aconteceu porque circulou, em todos esses anos, o mesmo sorotipo do vírus da dengue. E quando uma pessoa é infectada pela dengue, ela estará imune aquele determinado sorotipo pra sempre, mas não aos outros sorotipos da doença”, afirma.
A dengue é transmitida por quatro sorotipos do vírus: o sorotipo 1, 2, 3 e 4, todos em circulação no Brasil.
A intensidade de circulação desses sorotipos se alterna pelo país de tempos em tempos. Os surtos de dengue costumam ocorrer, segundo Said, quando há mudança na circulação do tipo de vírus.
Foi o que ocorreu no final de 2018, quando começou a circular no Sudeste e Centro-Oeste um tipo diferente dos anos anteriores, o sorotipo 2. “As pessoas não estavam imunes ao sorotipo 2, que não circulava no país desde 2008. Por isso ele veio tão forte, porque encontrou novas pessoas para infectar”, explica o porta-voz.
A recente circulação do sorotipo 2 aconteceu somente em algumas partes do Sudeste e Centro-Oeste, o que ajuda a entender porque 77% de todos os registros de dengue no país, assim como 67% das mortes, ocorreram em apenas três estados em 2019: São Paulo, Minas Gerais e Goiás.
Infográfico mostra número de casos de Zika e Chikungunya em 2019 — Foto: Fernanda Garrafiel/G1
Fonte:
G1
por CenterLab | jan 27, 2020 | Informativos
Com a chegada do verão, as temperaturas se elevam e o uso de aparelhos de ar condicionado é inevitável.
O problema é que, apesar do conforto térmico oferecido pelo aparelho, estamos expostos à ação nociva da bactéria Legionella.
O gênero Legionella tem sido reconhecido como importante agente etiológico causador da doença do trato respiratório, a Legionelose ou Doença do Legionário, conhecida assim após a Convenção da Legião Americana em 1976, na Filadélfia, onde 34 participantes morreram e 221 adoeceram com pneumonia.
A doença do Legionário se caracteriza por pneumonia aguda com febre alta, dores de cabeça, calafrios, diarreia e tosse seca, mas pode resultar em graves complicações, incluindo a morte em situações extremas. Uma vez que a Legionella pneumophila é aspirada, ela se aloja nos alvéolos pulmonares e pode causar uma forte pneumonia.
Legionella é uma bactéria aquática e tem sido isolada em sistemas de ar condicionado, que apresentam condições favoráveis para proliferação. A presença desses organismos em sistemas de ar configura um problema de Saúde Pública, pois essas bactérias podem ser inaladas juntamente com partículas suspensas de poeira ou aerossóis originários dos sistemas de ar condicionado.
Existem 50 espécies e 70 serogrupos distintos. Pelo menos 20 espécies de Legionella estão associadas a doenças no ser humano, a Legionella pneumophila (16 serogrupos) é responsável por 70 a 90 % das infecções no homem.
No Brasil, existem diversos estudos sobre o assunto. Um estudo avaliou a ocorrência do gênero Legionella em amostras de água de residências, edifícios públicos, hospitais e plantas industriais em São Paulo e encontraram que, das 69 amostras analisadas, 6 foram positivas para a presença de Legionella sp.
Outro estudo, analisou amostras de água de cinco hospitais no Rio de Janeiro. O resultado revelou a presença de Legionella pneumophila sorogrupo 1 em todas as amostras examinadas.
Um estudo analisou 67 amostras de água de reservatórios naturais, torres de resfriamento, clínicas dentárias, sistemas de aquecimento e condensadores na cidade de São Paulo e encontrou o gênero Legionella em 9 amostras.
Esses resultados denotam que a manutenção preventiva desses equipamentos merece especial atenção. A presença dessa bactéria representa risco aos ocupantes de ambientes climatizados, especialmente no ambiente hospitalar.
Fonte: Eco Diagnóstica
por CenterLab | jan 27, 2020 | Informativos
Foto: Site Kasvi
Muitas doenças comuns no Brasil e no mundo deixaram de ser um problema de saúde pública por causa da vacinação massiva da população. Poliomielite, rubéola, tétano e coqueluche são só alguns exemplos de doenças comuns no passado e que as novas gerações só ouvem falar em histórias. No entanto, se a população parar de vacinar seus filhos, algumas doenças que já são erradicadas podem voltar a aparecer e causar novas epidemias, como os recentes casos de sarampo.
COMO FUNCIONAM AS VACINAS
O objetivo das imunizações é estimular o nosso organismo a produzir anticorpos contra determinados patógenos, principalmente bactérias e vírus, mas sem o desenvolvimento da doença.
Quando uma pessoa é infectada pela primeira vez por um antígeno, o sistema imunológico produz anticorpos para combater o invasor. No entanto, a produção não é feita numa velocidade suficiente para prevenir a doença, já que o sistema imunológico não conhece aquele invasor, provocando assim, o desenvolvimento da doença. Se aquele organismo invadir o corpo novamente, o sistema imunológico vai produzir anticorpos em uma velocidade suficiente para evitar que a pessoa fique doente uma segunda vez. Essa proteção é chamada de imunidade.
Com os mesmos antígenos que causam uma doença, mas enfraquecidos ou mortos, a vacina ensina e estimula o sistema imunológico a produzir os anticorpos que levam a imunidade. Assim, se você for exposto a esse organismo, as células da memória (linfócitos B) adormecidas do seu sistema imunológico o reconhecerão imediatamente e rapidamente começarão a se multiplicar e produzir os anticorpos. Essa resposta imune acelerada e mais intensa é conhecida como resposta secundária. É mais rápido e mais eficaz, porque todos os “preparativos” para o ataque foram feitos quando você foi vacinado.
É NORMAL TER FEBRE
A sensação de mal-estar que pode surgir depois da imunização é comum, e até mesmo esperada pelos médicos e especialistas porque quando o antígeno é injetado, o corpo vai gerar uma reação a esse corpo estranho. O organismo identifica o corpo estranho e produz anticorpos, gerando uma reação inflamatória. É essa reação inflamatória do corpo que pode produzir a febre, o mal-estar e a dor no local, pois mostra a reação do organismo.
TIPOS DE VACINAS
Existem 4 tipos principais de vacinas:
– VACINAS VIVAS ATENUADAS
Contêm uma forma viva, mas enfraquecida, do organismo. Ou seja, fracos o suficiente para não conseguirem causar sintomas relevantes. Costumam ser os melhores estimulantes para a produção de anticorpos pelo sistema imune. Este tipo de vacina costuma requerer apenas uma ou duas doses e produz uma imunização por muitos anos, às vezes para o resto da vida.
Ex: BCG, catapora, rubéola, caxumba, varíola, sarampo, febre amarela.
– Vacinas inativadas
Contêm uma forma morta do organismo. Por isso costumam apresentar uma capacidade de imunização mais baixa, sendo necessárias mais de uma dose para criar uma proteção prolongada. Em alguns casos a imunização desaparece após alguns anos, sendo necessária a aplicação de doses de reforço.
Ex: Pólio, cólera, raiva, influenza (gripe), tifo, hepatite A.
– Vacinas de subunidades
Contêm apenas a parte do organismo que estimula uma resposta imune.
Ex: Hepatite B, meningite, pneumococo, HPV, Haemophilus influenzae.
– Vacinas contra toxoides
Contêm uma toxina bacteriana inativada (toxóide). Os toxoides também costuma gerar uma imunização fraca, desse modo, é necessário reforço após alguns anos.
Ex: Tétano, difteria.
DOENÇAS NÃO DESAPARECEM
Sabemos que uma doença que aparentemente está sob controle pode voltar repentinamente, porque infelizmente, já vimos isso acontecer.
Quando uma alta proporção da população está vacinada, o resultado é a prevenção da disseminação da doença – algo que, por consequência, dá proteção às pessoas que não desenvolveram imunidade ou que não podem ser vacinadas. Isso é chamado de imunidade de rebanho. Quando ela deixa de existir, surge um risco de contaminação à população como um todo.
A varíola é a única doença que foi totalmente apagada do planeta
Casos recentes de sarampo – doença que era considerada erradicada do Brasil desde 2016 – que registraram quase 13,5 mil casos confirmados e 15 mortes no país em 2019, apenas reforçam a importância da imunização.
Essas consequências são decorrentes dos baixos índices de vacinação no Brasil. Nos últimos anos, a meta de cobertura populacional foi de 95%, entretanto, segundo a OMS, na maioria dos estados brasileiros, não se atingiu nem 75% da população.
A proporção de uma população que precisa ser vacinada para que seja mantida a imunidade de rebanho varia conforme a doença, para sarampo, por ser altamente contagiosa, é de 95%.
MOVIMENTO ANTIVACINA
O movimento antivacina surgiu em 1998 em Londres pouco tempo depois da publicação de um estudo feito por Andrew Wakefield, então lançado em uma revista científica que relacionava a vacina triplex – utilizada contra rubéola, caxumba e sarampo – ao autismo. No entanto, pouco tempo depois, diversos outros estudos foram publicados desmentindo a teoria.
Em 2004, o Instituto de Medicina dos EUA concluiu que não havia provas de que o autismo tivesse relação com os componentes da vacina. Em seguida, no mesmo ano, descobriu-se que, antes da publicação de seu estudo, Wakefield havia feito um pedido de patente para uma vacina contra sarampo que concorreria com a MMR, algo que foi visto como um conflito de interesses.
Além disso, um assistente de Wakefield afirmou que, em seu estudo, o médico manipulou informações de crianças para forçar a ligação entre a vacina e o autismo. Desse modo, em 2010, o Conselho Geral de Medicina do Reino Unido julgou Wakefield “inapto para o exercício da profissão”, qualificando seu comportamento como “irresponsável”, “antiético” e “enganoso”. Logo após, a Lancet, periódico que havia tornado público seu estudo, se retratou da publicação, dizendo que suas conclusões eram “totalmente falsas”.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a questão dos movimentos antivacina tão preocupante, que a listou como uma das dez maiores ameaças à saúde global em 2019.
Foto: Kasvi
