por CenterLab | mar 3, 2022 | Informativos
Atualmente definida como uma síndrome adquirida, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) é caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Tal condição é associada às diversas entidades clínicas como trauma grave, tumores sólidos, neoplasias hematológicas, descolamento de placenta, embolia de líquido amniótico, hemangiomas gigantes, aneurismas de aorta, anemia hemolítica microangiopática, sobretudo infecções que levam à septicemia. Entretanto, numa hemostase normal o equilíbrio entre as proteínas pró-coagulantes e anticoagulantes é o que mantém a fluidez do sangue pelos vasos, incluindo o controle da hemorragia e dissolução de coágulos.
Com efeito, para manter esse equilíbrio existem 13 tipos diferentes de fatores de coagulação e os seus nomes são expressos em algarismos romanos (figura 1). Assim, existe desde o Fator I até o Fator XIII. Esses fatores são ativados, por exemplo, quando ocorre o rompimento do vaso sanguíneo, onde a ativação do primeiro leva à ativação do seguinte até que ocorra a formação do coágulo pela ação dos 13 fatores. A ativação descontrolada do sistema de coagulação não resulta apenas em trombose, mas também em inflamação e proliferação celular, mediadas principalmente pela ação da trombina. Desta forma, estabelece-se uma alça de retroalimentação positiva que se não controlada pode progredir promovendo lesão vascular, falência de múltiplos órgãos e morte.
Figura 1: Esquema da cascata de coagulação com divisão do sistema em duas vias (intríseca e extrínseca).
Diante da pandemia de coronavírus, diversos aspectos vêm sendo estudados na tentativa de conhecer melhor a doença e, dessa forma, reduzir o número e a gravidade dos indivíduos infectados. A literatura vigente descreve que a forma grave daCOVID-19 é frequentemente complicada com coagulopatia. Dentro desse contexto, a CIVD é relatada em grande parte dos óbitos. Em torno do 7º ao 12º dia dos sintomas transcorrem as complicações. A manifestação grave da infecção é marcada por uma resposta inflamatória imunológica acentuada, caracterizada pela presença de monócitos, linfócitos, neutrófilos e macrófagos. Em trabalhos já publicados, análises histológicas foram evidenciadas dano alveolar difuso, infiltrado inflamatório intersticial mononuclear com trombose em microcirculação e formação de membrana hialina. Essa resposta se dá pelo os altos índices de citocinas pró-inflamatórias no sistema circulatório, como IFN-γ, IL 1 e 6 e TNF-α, formando o conceito de tempestade de citocinas. Também, injúrias fora do âmbito do aparelho respiratório, bem como trombose podem acontecer sem que haja assiduidade local confirmada do vírus, admitindo que a infecção pelo SARS-CoV-2 compreenda uma severa resposta inflamatória, com estado de hipercoagulabilidade. Pacientes com infecção e que consequentemente desenvolvem resposta inflamatória sistêmica podem evoluírem com lesão
endotelial e consecutivo aumento na geração de trombina e diminuição da fibrinólise endógena. Pode-se assim denominar o estado pró-trombótico de Coagulopatia Induzida pela Sepse (SIC) que antecede a CIVD. A fisiologia que rege a SIC finaliza em uma condição próhemostática. Indivíduos que são acometidos por infecções virais estão sujeitos a evoluir para sepse associada à disfunção orgânica. A sepse está bem especificada como um dos fatores causais mais comuns da CIVD, que se desenvolve com a liberação de citocinas próinflamatórias, como fator de Von Willebrand e expressão do fator tecidual, que ativam monócitos e células endoteliais. A trombina circulante, não impedida pela via fisiológica anticoagulante, pode ativar as plaquetas e incitar a fibrinólise apontando para um estado hipercoagulável em pacientes diagnosticados com infecção, como na COVID-19. Ademais, o estado de hipóxia gerado na forma grave da patologia pode estimular a trombose, pelo aumento da viscosidade sanguínea e por uma via de sinalização dependente do fator de transcrição provocado por hipóxia. Estudos mostram relação cruzada entre inflamação e coagulação, sendo a inflamação responsável por provocar a ativação da coagulação. Contudo, fora do estado patológico, há um controle da ativação da coagulação por três vias anticoagulantes: sistema ativado da proteína C, inibidor da via do fator tecidual e o sistema antitrombina. No entanto, essas vias fisiológicas sofrem alterações na sepse.
Testes Laboratoriais de Coagulação
Não é de hoje que os testes laboratoriais possuem grande relevância no diagnóstico dos pacientes em diferentes situações clínicas. Sabe-se que, de um tempo para cá, os testes de hemostasia tornaram-se ponto crucial no processo, já que os seus números influenciam diretamente nas decisões clínicas. É fundamental para um diagnóstico e acompanhamento eficaz do paciente, que os diferentes processos da análise disponham de qualidade. Isso inclui o desempenho dos equipamentos laboratoriais e, principalmente, a qualidade dos reagentes utilizados para a realização dos exames. Logo, para monitorização de tratamentos com anticoagulantes.
Os testes deTP e TTPA são considerados testes de triagem da coagulação. É importante conhecer a sensibilidade destes testes na identificação da deficiência de diferentes fatores da coagulação. Um teste com pouca sensibilidade, ou seja, incapaz de identificar anormalidades pode gerar resultados inadequados que prejudicam a investigação das coagulopatias. A sensibilidade de um determinado reagente pode ser especifica para uso em um determinado equipamento ou para uso combinado com outros reagentes.
Tempo de Tromboplastina – TP
Os reagentes utilizados (tromboplastinas) inicialmente eram produzidos a partir de um tecido humano, e foram posteriormente sendo substituídos por reagentes de tecido animal, o que gerou enorme variação intra e interlaboratorial, ou seja, a sensibilidade dos reagentes variava de acordo com a origem da tromboplastina. Fato que ocasionou sérios problemas para os pacientes, visto que os resultados obtidos por laboratórios que utilizavam reagentes menos sensíveis, ocasionavam erroneamente em uso de doses mais altas de anticoagulantes. A origem da tromboplastina interfere na sua sensibilidade, por isso os resultados de um TP do mesmo paciente na mesma amostra podem variar de um laboratório para outro. Diante deste problema foi instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa à uniformização dos resultados, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado. Os fabricantes dos reagentes foram orientados a comparar as tromboplastinas produzidas com a tromboplastina de referência mundial da OMS, através da construção de uma curva de calibração, onde será verificada a atividade enzimática a partir da diluição seriada de um plasma calibrador, e calcular o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI), diminuindo assim, as discrepâncias entre os resultados do tempo de protrombina, dando mais confiabilidade ao teste.
O TP é mais sensível á deficiência do fator VII e tem menor sensibilidade aos fatores da via comum e para deficiência de fibrinogênio. Atualmente, fator tecidual recombinante vem sendo cada vez mais utilizado, e o TP mensurado com essa tromboplastina parece ser mais confiável na identificação de variantes de deficiência de fator VII. Um exemplo de reagentes mundialmente reconhecidos por sua credibilidade e confiança são os da Instrumentation Laboratory®, integrante do grupo Werfen® desde 1991. Focado em inovação e melhorias constantes para testes de diagnóstico in vitro, o grupo Werfen® desenvolve, fabrica e distribui
reagentes da linha de hemostasia e dentre os principais testes da rotina de coagulação, pode-se elencar os reagentes de ponta desenvolvidos pelo fabricante, Recombiplastin2G, utilizado para a determinação quantitativa de TP – Tempo de Protrombina, que tem como grande diferencial a sua constituição ser derivado de fator tecidual humano através de tecnologia recombinante, O processo melhorado de produção utilizado para este reagente, assegura uma excelente uniformidade lote a lote e um desempenho superior em relação às tromboplastinas derivadas de fontes naturais. Devido a esta elevada sensibilidade a deficiência de fatores, comparável às Preparações Internacionais de Referência, é especialmente adequado para a monitorização da Terapêutica Anticoagulante Oral. Sua apresentação é liofilizada, de fácil reconstituição pelo operador e sua estabilidade após o preparo é excelente evitando o desperdício do reagente. Seu ISI (índice de padronização internacional) de 1,00 é um dos melhores valores encontrados no mercado. Além disso, o portifólio contempla com o TP-Fibrinogénio HS PLUS que é um extracto liofilizado de cérebro de coelho com uma concentração óptima de ions de cálcio. Devido a um processo de fabrico especial e meticuloso foi possível obter uma alta sensibilidade em relação aos factores II, V, VII e X, dando resultados comparáveis com o Padrão de Referência Internacional. A alta sensibilidade analítica faz com que este reagente seja particularmente apropiado também para a monitorização da terapêutica anticoagulante.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada – TTPa
O reagente mais moderno e utilizado em grandes centros laboratoriais é o HemosiL APTT-SP. Este é derivado de tecnologia de fosfolipídios sintéticos, contendo como ativador as partículas de sílica micronizada. Essa tecnologia garante uma maior reprodutibilidade, estabilidade e sensibilidade frente a outros reagentes de TTPa, dentre eles, o HemosiL SynthASil e o HemosiL SynthAFax, proporcionando resultados mais precisos perante o déficit de Factor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, ou Fibrinogénio, doenças hepáticas, défice de Vitamina K, presença de heparina, anticoagulante lúpico ou outros inibidores. Possui apresentação líquida e pronta para uso, o que também impacta positivamente no resultado dos testes.
D-Dímero
Atualmente, outro ensaio que tem se destacado no mercado é o teste de D-dímero que é utilizado para avaliação de pacientes com COVID 19. A IL possui diferentes apresentações deste insumo, para atender a necessidade de cada laboratório. As duas mais conhecidas e aplicadas são: D-dimer 500 e D-dimer HS500. A diferença entre eles é o modo de preparo, já que um está pronto para uso e o outro necessita ser reconstituído. Ambos os kits são para a determinação quantitativa do D-dímero no plasma humano, com uma ótima linearidade e sensibilidade, cut-off validado de 500ng/mL e resultados liberados em menos de 5 minutos nos sistemas IL.
Com 40 anos dedicados ao mercado de diagnósticos laboratoriais, a Centerlab® em parceria com o grupo Werfen® oferecem as linhas de reagentes de hemostasia, Hemosil Recombiplastin2G e APTT-SP, além dos sistemas ACL ELITE PRO Family e ACL TOP Family Série 50 com gerenciamento de automação e qualidade mais avançado em testes de hemostase. Ideal para testes de hemostasia de rotina e especialidade, incluindo ensaios de coagulação, cromogênicos e imunológicos em laboratórios clínicos de médio a alto volume.
Referências:
-https://newslab.com.br/a-j-r-ehlke-em-parceria-com-a-werfen-aposta-na-tecnologia-de-ponta-a-favor-da-confiabilidade-no-diagnostico-em-hemostasia/
– https://www.centerlab.com/blog/Centernews_107/
– https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_diagnostico_laboratorial_coagulopatias_plaquetopatias.pdf
– http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/2330
– https://editoraime.com.br/revistas/index.php/rems/article/view/623
por CenterLab | jan 12, 2021 | Informativos
Uma das grandes estratégias para o enfrentamento da pandemia de COVID-19, já empregada com sucesso por alguns países, é baseada na testagem laboratorial em massa da população. Dessa maneira, conseguimos diagnosticar os indivíduos agudamente infectados (sintomática ou assintomaticamente), auxiliando, assim na tomada de decisão para o imediato isolamento social dos pacientes e de seus contactantes diretos, a fim de interromper o ciclo natural de transmissão da doença.
Atualmente no mercado de diagnóstico existe uma série de testes disponíveis para o diagnóstico da COVID-19, várias dúvidas podem surgir a respeito de qual teste seria o mais adequado e indicado e quais os significados dos termos técnicos utilizados. Trataremos nesse boletim de alguns métodos de diagnóstico para o Covid no atual momento, bem como algumas novidades.
RT-PCR
RT-PCR (Reação em Cadeia da Polimerase em tempo real precedida de transcrição reversa) é considerado a metodologia “padrão-ouro” no diagnóstico da COVID-19, cuja confirmação é obtida através da detecção do RNA do SARS-CoV-2 na amostra analisada.
Por ser um teste que detecta o material genético do vírus, é necessário que o vírus esteja presente no material testado durante a coleta. Com isso a indicação para realização da coleta preferencial é entre o intervalo de 3° e 4° dia até o 10° dia de doença. Trata-se de um teste para determinação da doença ativamente, não sendo útil para diagnosticar casos prévios da doença.
Apesar de ser considerada metodologia “padrão-ouro” para diagnóstico da COVID-19, a técnica de RT-PCR apresenta algumas limitações: o material genético do vírus (RNA) é muito lábil e se degrada facilmente, portanto, a coleta e armazenamento da amostra devem ser realizados de forma adequada para minimizar os erros na fase pré-analitica. Também é importante evitar a contaminação dos materiais utilizados no ensaio com RNAses (enzimas capazes de degradar o RNA). Ainda vale ressaltar que a sensibilidade desse teste depende do tipo de amostra, conforme demonstrado por Wang e colaboradores (Figura 1).
Detecção de Antígenos (Covid-Ag)
Esse teste, assim como o PCR é baseado na detecção de partes do vírus SARS-CoV-2, portanto é indicado para auxiliar no diagnóstico inicial da infeção, não sendo recomendado para diagnóstico de infecção prévia.
Apresenta como principal vantagem a fácil execução do teste, bem como resultado em pouquíssimo tempo (menos de 30 minutos). No entanto o antígeno possui sensibilidade inferior ao RT-PCR, principalmente em indivíduos assintomáticos com cargas virais mais baixas. Já pacientes com carga viral elevada (que costuma ocorrer na fase pré-sintomática, 1-3 dias antes dos sintomas, e na fase sintomática inicial, até o 5°-7° dia da doença) a sensibilidade é superior a 90% quanto comparado ao teste de RT-PCR, por isso a recomendação para realização do teste é entre o 3° e 7° da doença.
De forma geral, esses testes apresentam um bom desempenho analítico quando comparados com o RT-PCR. Apresentam uma sensibilidade menor que o RT-PCR, enquanto sua especificidade é alta, próxima dos 100%, o que faz com que esses ensaios possuam um grande potencial de aplicabilidade clínico-diagnóstica. Sua sensibilidade parece ter uma relação direta com a carga viral do indivíduo, ou seja, na medida em que a carga viral é elevada, sua sensibilidade também aumenta.
A detecção do Antígeno pode ser realizada por metodologias diferentes dentre elas a imunocromatografia (vulgarmente conhecida como “teste rápido”) e a Fluorescência no qual a detecção ocorre após excitação dos anticorpos marcados pelo fluoróforo, apresentando maior sensibilidade e especificidade, além disso, trata-se de um teste automatizado e quantitativo. Dentre as amostras que podem ser utilizadas estão o swab nasofaringe e nasal.
Os ensaios antigênicos podem auxiliar, em conjunto com dados clínico-epidemiológicos e de outros exames complementares, no diagnóstico precoce da Covid-19, bem como na decisão para isolamento social dos casos positivos, já que seu valor preditivo positivo é alto em comunidade de alta prevalência da doença.
Detecção de Anticorpo (Anti-Covid IgG e IgM)
Esses testes são baseados na resposta do organismo a infecção pelo vírus do COVID-19. Após o contato com o vírus o paciente produz uma serie de substâncias na tentativa de conter a infecção, dentre ela estão principalmente os anticorpos (Imunoglobulinas) das classes IgM e IgG, sendo a detecção de IgM associado à exposição recente, enquanto a IgG a uma exposição há mais tempo, porém no caso do COVID-19 isso não é regra, como em outras doenças, ainda são necessários estudos sobre a soro-conversão em pacientes com COVID-19.
Esses anticorpos começam a ser produzidos a partir do 7° dia da doença e passam a ter concentrações detectáveis confiáveis a partir do 14° dia, sendo, portanto indicados principalmente para saber se houve contato com o vírus previamente. Como todo exame sorológico, resultado negativo ou positivo devem ser confirmados por outras metodologias.
Esses testes podem ser realizados por diversas metodologias como fluorescência, quimiluminescência, ELISA e a mais amplamente utilizada Imunocromatografia (“teste rápido”).
A Centerlab há 40 anos no mercado sempre em parceria com os maiores e melhores fornecedores do país possui amplo portfólio de testes para auxiliar no diagnóstico do COVID-19 para as diversas etapas da doença, com a detecção precoce ou infecção prévia da doença. Dentre os testes podemos destacar: PCR-RT, Detecção do Antígeno Viral por Imunocromatografia e Fluorescência e detecção de Anticorpos por Imunocromatografia ou Fluorescência.
Referência:
Labtest lança teste de biologia molecular para COVID-19
http://ecodiagnostica.com.br/wp-content/uploads/2020/04/flyer-sars-PCR-042020.pdf
https://pebmed.com.br/covid-19-o-teste-de-antigeno-pode-ser-uma-boa-alternativa-ao-ensaio-molecular-rt-pcr/
https://coronavirus.saude.mg.gov.br/blog/70-pcr-rt-para-coronavirus
http://ecodiagnostica.com.br/wp-content/uploads/2020/04/flyer-covid-Ag.pdf
por CenterLab | fev 7, 2020 | Informativos
A efetividade dos testes laboratoriais e a correta interpretação dos resultados dependem da qualidade da amostra colhida. A padronização do manejo da amostra como um todo é a forma de garantir segurança, confiabilidade e qualidade nos resultados das análises.
Existem numerosos fatores que podem levar a erros nos resultados dos exames laboratoriais e que podem afetar a interpretação das condições clínicas dos animais. Eles devem ser considerados sempre que o resultado do exame não fizer sentido ou não tiver correlação com o estado clínico do animal. Esses fatores podem ser classificados em erros pré-analíticos e analíticos. Os erros préanalíticos são os mais comuns e podem ocorrer devido a numerosos problemas relacionados com a coleta e o manuseio da amostra. Os erros analíticos são os que ocorrem na metodologia do exame e devem-se à interferência de uma substância ou de um fenômeno na amostra ou algum problema no desempenho do método do exame.
Variáveis pré-analíticas que podem interferir nos resultados dos exames
– Condição da coleta (Difícil ou tranquila);
– Prática de atividade física:
– Elevam os níveis de lactato, amônia, creatinoquinase, ALT, AST, fósforo, fosfatase ácida, creatinina, ácido úrico;
– Albumina, glicose, ferro e sódio sofrem redução;
– Concentrações totais de leucócitos e de todos os tipos de leucócitos (com exceção das formas jovens) sofrem aumento;
– Trombocitose e policitemia (ou eritrocitose) também são esperadas.
– Animal sob estresse (agressividade, medo, ou outras alterações no comportamento do animal no momento da coleta influem no resultado do exame).
– Garroteamento prolongado:
– Hemólise;
– Hemoconcentração e infiltração de sangue para os tecidos, gerando valores falsamente elevados para todos analitos, além da alteração do volume celular.
– Dieta e tempo de jejum não respeitados:
– No jejum não respeitado pode ocorrer lipemia;
– No jejum prolongado podem-se ter alterações na bilirrubina, proteína total, ácido úrico entre outros, gerando assim resultados alterados.
A importância da lipemia na medicina veterinária
Durante a rotina em uma clínica ou hospital veterinário, é comum que os exames sejam realizados no momento da consulta. Por isso, o jejum necessário para alguns exames nem sempre é seguido à risca. Quando as amostras são coletadas após a alimentação do animal, por exemplo, sem o jejum mínimo de 12 horas, pode ocorrer a lipemia.
Os distúrbios lipídicos (dislipidemias) são relativamente comuns na Medicina Veterinária, principalmente em cães. Normalmente, os animais que apresentam dislipidemias não desenvolvem sinais clínicos e o diagnóstico, muitas vezes, ocorre acidentalmente durante os exames laboratoriais de rotina.
Como definição, os distúrbios lipídicos podem ser classificados como hiperlipidemia e lipemia, que podem estar ou não associadas. A
hiperlipidemia ocorre quando há aumento na concentração de triglicérides (hipertrigliceridemia), colesterol (hipercolesterolemia) ou de ambos. Esta pode ou não desencadear a lipemia, que é definida como o aumento visível da turbidez do soro ou plasma, que adquire aspecto leitoso e, normalmente, ocorre quando a concentração de triglicérides é superior a 200 mg/dL. A lipemia, por influenciar na turbidez da amostra de soro ou plasma, é um importante interferente nos exames bioquímicos, comprometendo a confiabilidade dos resultados.
Causas
As causas de hiperlipidemias e que podem resultar em lipemia, são classificadas como: hiperlipidemia pós-prandial, hiperlipidemias primárias e secundárias.
Hiperlipidemia pós-prandial
A hiperlipidemia pós-prandial ocorre devido ao aumento transitório de triglicerídeos na forma de pico entre 6 e 8 horas e, com isso, ojejum recomendável para essas espécies é de 12 a 15 horas. No entanto, o jejum muitas vezes não é praticado por que a coleta de sangue para o diagnóstico laboratorial normalmente não é planejada sendo realizada durante a consulta veterinária, o que faz com que a hiperlipidemia pós-prandial seja considerada a principal causa de lipemia em cães e gatos. Em ruminantes, devido ao fato da digestão ruminal ser um processo contínuo, esses animais não apresentam oscilações pós-prandiais, não sendo necessário o jejum.
Interferência nos exames bioquímicos:
Os exames bioquímicos são normalmente realizados pela mensuração da absorbância por método espectrofotométrico, que é a medição da luz absorvida, em um ou mais comprimentos de onda, pelo meio reacional. A turbidez decorrente da lipemia influencia drasticamente na absorção da luz, por isso não é recomendável realizar os exames com amostras de soro ou plasma lipêmicos. O efeito da lipemia na mensuração de AST (aspartato aminotransferase) em uma amostra de cão está demonstrado na Tabela 2. O soro lipêmico apresentou atividade de AST abaixo do intervalo de referência da espécie (13 – 52 U/L), mas, após a remoção física da lipemia através da centrifugação em elevada rotação (14.000 rpm), o resultado obtido é quase 5 vezes superior ao intervalo de referência. A mensuração do AST é um importante indicador de doença hepática nos animais e o erro no resultado poderia comprometer o diagnóstico pelo médico veterinário.
A Labtest Diagnóstica desenvolveu no Centro de Desenvolvimento, Inovação, Ciência e Tecnologia (CDICT) o DelipVET Ref.1020, que é um produto inédito no mercado veterinário e que remove a lipemia dos soros de cães e gatos, garantindo resultados confiáveis nos exames bioquímicos e evitando a necessidade de recoleta.
O DelipVET Ref. 1020 é um reagente para o pré-tratamento de amostras lipêmicas que atua agregando as lipoproteínas pelo método de aglutinação. Após a adição do DelipVET Ref. 1020 ao soro lipêmico, o soro é centrifugado a 4.500 rpm, rotação já utilizada rotineiramente nos laboratórios. Após a centrifugação, é visualizada a formação de um sobrenadante sólido, tornando o soro límpido.
O pré-tratamento com o DelipVET foi capaz de reduzir drasticamente a concentração de triglicérides no soro, que é visualizada pela redução da turbidez do soro quando comparado ao soro lipêmico. O resultado de AST foi similar ao soro centrifugado, demonstrando a eficiência do produto em remover a lipemia das amostras e garantir resultados bioquímicos confiáveis, sem a necessidade de utilização de centrífugas específicas.
DELIPVET
Remoção da lipemia em soros de cães e gatos.
Aumento da confiabilidade dos exames bioquímicos!
– Produto inédito no mercado veterinário;
– Evita o procedimento de recoleta de sangue, normalmente estressante aos animais;
– Líquido estável e pronto para uso;
– Protocolo de simples operação;
– Os volumes podem ser modificados proporcionalmente sem prejuízo de desempenho.
Referências:
– Parreira IM & Buzin EJWK. Realização de colheita de sangue em felinos domésticos: dificuldades e soluções. Enciclopédia biosfera, Centro Científico Conhecer – Goiânia, v.8, N.14; p. – 2012.
– Tecsa Laboratórios. Manual de Coletas Pet – V.02 – Set/2017.
– Labtest. Infovet Labtest – a importância da lipemia na medicina veterinária. N°3. Out/2019.
– Labtest. Delipvet – Pré tratamento de amostras lipêmicas. Out/2019.
por CenterLab | jan 10, 2020 | Informativos
Por Cristina Sanches
Os testes laboratoriais remotos (TLRs), também chamados de point-of-care testing (POCT), são uma forma de ampliar o atendimento à população que traz benefícios quando aplicados de forma adequada. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 302/2005 – Regulamento técnico para funcionamento de laboratórios clínicos, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) – define os TLRs como exames realizados por meio de equipamento situado fisicamente fora da área de um laboratório clínico e que devem ser gerenciados por laboratórios de análises clínicas. Especialistas ressaltam que é necessária fiscalização para que a segurança do paciente não seja colocada em risco pela emissão de resultados equivocados que possam impactar o diagnóstico, o monitoramento de doenças e a indicação de tratamento adequado ao paciente.
Segundo a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), a maior parte dos erros nesse tipo de exame ocorre na fase analítica, daí a necessidade de serem realizados por pessoal treinado, com comprovação de validação metodológica e do uso de controles de qualidade. De acordo com a SBPC/ML, os equipamentos e insumos são, em geral, portáteis e de utilização simples e rápida.
As duas vantagens mais evidentes dos testes laboratoriais remotos são a redução do tempo de tomada de decisão, em virtude da obtenção de um resultado mais rápido; e a possibilidade de levar o teste ao local de atenção do paciente (domicílio, postos de saúde, localidades remotas, veículos paramédicos, locais de desastres e/ou pandemias), possibilitando a realização de exames em populações que não têm acesso a um laboratório clínico e/ou realizar exames laboratoriais.
Existem diversos tipos de testes rápidos disponíveis no mercado, mas um dos mais comuns é o de glicose capilar. “Em especial, os TRLs de glicose auxiliam no rastreio de diabetes (identificando portadores de diabetes nas suas fases precoces e/ou em pacientes assintomáticos), auxiliam os pacientes portadores de diabetes no ajuste das drogas hipoglicemiantes, e no ambiente hospitalar identificam alterações no nível de glicose que necessitam de atenção/correção”, explica Fábio Sodré, presidente regional da SBPC/ML na Bahia.
Para a equipe do Fleury Medicina e Saúde*, uma vantagem importante destes testes está no fato de que, no mesmo momento da consulta, o médico pode ter um resultado em tempo real, bem como avaliar o histórico evolutivo das glicemias realizadas pelo paciente no intervalo das consultas, fato que contribui para agilizar a avaliação médica e garantir maior segurança no seguimento do paciente diabético.
No ambiente hospitalar, a monitorização da glicemia capilar utilizando dispositivos TLR pode ser considerada como parte da avaliação dos sinais vitais, juntamente com a medida da pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, sendo também componente vital no cuidado ao paciente crítico em ambientes como terapia intensiva, pronto-socorro e durante procedimentos cirúrgicos, inclusive nos pacientes não diabéticos.
Capacitação e treinamento
O principal desafio no uso dos TLRs, segundo Sodré, está em garantir que seus resultados sejam confiáveis. “Esta garantia passa pelo treinamento dos usuários dos equipamentos, seleção adequada de equipamentos para a finalidade do uso, realização de testes de controle de qualidade, correto registro e comunicação dos resultados.” Em geral, explica ele, estes testes são realizados pela equipe de enfermagem, que nem sempre tem a expertise sobre os processos analíticos, pré-analíticos e pós-analíticos, logo os treinamentos são necessários.
“É preciso haver todo um processo de educação continuada. Na prática, face à rotatividade do pessoal de enfermagem, é recomendado que no treinamento introdutório da equipe de enfermagem tenha um momento específico para orientar estes profissionais quanto ao correto uso dos glicosímetros. Outros treinamentos devem ser programados no processo de educação continuada. A utilização de um sistema de gerenciamento automatizado, por exemplo, permite identificar os usuários que tenham problemas recorrentes para que possam ser retreinados. É recomendado que periodicamente os usuários sejam retreinados, mesmo aqueles que não apresentem erros detectados pelo sistema de gerenciamento.”
Assim como o programa de treinamento, o processo de coleta e análise do material também é de responsabilidade do laboratório clínico. Gustavo Campana, diretor médico da Dasa, explica que todas as coletas seguem padrões de gestão e de qualidade, e as análises de resultados seguem as mesmas regras da coleta tradicional. “A análise é realizada no local onde o paciente está, sem necessidade de transporte para o laboratório. Para ter um exemplo da abrangência, existem protocolos de point of care dentro de ambulâncias, mas esse processo é pouco utilizado no Brasil.” A amostra de sangue capilar (para os testes rápidos de glicose) não necessita de preparo pré-analítico, fato que permite o processamento em regiões com infraestrutura elétrica e hidráulica deficientes.
Existem duas maneiras pelas quais o laboratório pode gerenciar o teste: a manual e a automatizada. A primeira, mais trabalhosa e complexa, requer que os dados de rastreabilidade sejam anotados manualmente em planilhas. “Logo, é necessário que sejam elaboradas planilhas para que o usuário faça as anotações dos dados referentes aos materiais utilizados, testes de controle de qualidade e calibração, resultados obtidos e dados do paciente e do operador, além da data e hora da realização do teste”, explica Sodré.
A forma mais segura e rastreável para realizar os testes de glicemia, explica ele, é com a utilização de equipamentos com conectividade a um sistema de gerenciamento do teste. “Neste sistema, é possível cadastrar os usuários habilitados a operar o equipamento, identificar o material utilizado em relação ao seu lote de fabricação, identificar o paciente pela pulseira de código de barras, garantir a realização e adequação dos testes de controles de qualidade, registrar automaticamente os resultados dos testes do paciente, além de informar os resultados críticos identificados.”
A participação do laboratório para garantir que os testes sejam efetuados da maneira adequada começa na seleção dos equipamentos, e segue com a elaboração dos documentos obrigatórios, treinamento dos operadores e definição do processo de educação permanente, definição da sistemática de registros de resultados provisórios, liberação de laudos e comunicação de resultados críticos, além da análise dos controles de qualidade.
Atualmente, estão disponíveis no mercado dispositivos de teste laboratorial remoto específicos para uso hospitalar, os quais permitem a conexão direta com o sistema de informação laboratorial (LIS) e/ou com o sistema de informação hospitalar (HIS), permitindo a rastreabilidade de todo o processo de execução do exame.
Custo ainda é alto
A principal finalidade dos TLRs é a melhoria dos desfechos clínicos dos pacientes, maior satisfação dos mesmos e melhor uso de recursos do sistema de saúde. Sodré diz que os TLRs são, geralmente, mais caros, quando seu custo direto é comparado com o custo dos testes clássicos. “Neste ponto, é necessário enfatizar que isto é real quando a comparação do custo é feita de forma direta para a execução da dosagem. Porém, quando um TLR é usado corretamente, ele tem o potencial de reduzir o custo do sistema, podendo diminuir o tempo de permanência dos pacientes nas unidades de emergência ou hospitais; acelerar tratamentos e condutas que reduzam o dano ao paciente, evitando incapacidades futuras; e contraindicar procedimentos desnecessários.”
Mas vale ressaltar que o TLR, como qualquer outro teste laboratorial, não deve ser usado caso não agregue valor ao sistema. Isto acontece principalmente quando ele é mal indicado, repetido desnecessariamente e/ou quando seu resultado não é confiável. O teste laboratorial remoto para glicose, por exemplo, não deve ser utilizado para fins de diagnóstico de diabetes.
Um dos principais cuidados, segundo Sodré, para garantir a confiabilidade na adoção destes testes, é ter claras as indicações para as quais o teste tem potencial de agregar valor ao sistema de saúde.
Como assegurar a qualidade do exame
Campana, da Dasa, explica que existem diferentes tecnologias e metodologias para TLR. Depende do tipo de exame e do responsável pela análise. “Entre as metodologias de testes rápidos há heterogeneidade de performance, e alguns exames precisam ser repetidos no laboratório. São exames que precisam de resposta rápida e, a depender do exame e do resultado, recomenda-se que o paciente repita o exame no laboratório, normalmente para acompanhamento e definição de conduta. Entretanto, a escolha pela abordagem é sempre do médico solicitante.”
Para garantir que os resultados dos testes rápidos sejam compatíveis ao de testes realizados em laboratórios, o fabricante das tiras reagentes e do dispositivo que realiza a medição deve garantir a acurácia do equipamento seguindo as especificações analíticas determinadas por organismos internacionais, fato que garante a qualidade do resultado obtido no equipamento de TLR para glicose e comparável ao método laboratorial.
Conforme explica a equipe de especialistas do Fleury, segundo o documento ISO 15197:2013, a avaliação mínima deve ser realizada com 100 indivíduos diferentes tomando medidas duplicadas de cada um dos três lotes de reagentes. Para a acurácia analítica, requer que 95% dos resultados estejam dentro do intervalo:
– Os resultados do glicosímetro devem atingir os critérios de acurácia de ± 15 mg/dL dos valores obtidos no laboratório em concentrações de glicemia < 100 mg/dL;
– Os resultados do glicosímetro devem atingir os critérios de acurácia de ± 15% dos valores obtidos em laboratório em concentrações de glicemia ≥ 100 mg/dL.
Para a precisão, o critério de aceitação é que o método apresente um coeficiente de variação menor ou igual a 5%.
Já segundo o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), a acurácia analítica requer que:
– 95% das glicemias pelo glicosímetro, quando comparadas com o método laboratorial de referência, precisam estar dentro de uma faixa de ± 12 mg/dL, para concentrações de glicemia < 100 mg/dL, e dentro de uma faixa de ± 12,5%, para os valores de concentração de glicemia ≥ 100 mg/dL.
– 98% dos resultados individuais do glicosímetro devem atender ao critério anterior de precisão, segundo o qual a glicemia pelo glicosímetro pode diferir em ± 15 mg/dL em valores < 75 mg/dL, quando comparada com o teste laboratorial de referência, e até ± 20%, para valores ≥ 75 mg/dL.
Em relação à qualidade e acurácia dos resultados, Sodré destaca o processo de gerenciamento automatizado dos controles de qualidade. “Como os testes laboratoriais remotos, em especial para glicemia capilar, são realizados pela equipe de enfermagem, a obrigatoriedade de realizar os controles internos de qualidade e sua análise automática facilita muito a garantia da qualidade, pois o gerenciamento automatizado permite a programação do bloqueio dos equipamentos caso o controle interno de qualidade não tenha sido realizado na periodicidade indicada e/ou esteja fora da faixa aceitável.
Caso não haja uma integração entre a gestão dos testes rápidos e os sistemas laboratoriais, podem ocorrer problemas de gestão da qualidade, de gerenciamento de insumos e de assessoria médica. Segundo a equipe do Fleury, a ausência do laboratório na gestão dos testes remotos dificulta a identificação de possíveis erros analíticos e retarda a implantação de ações para eliminar suas causas. “O laboratório possui a experiência para realizar a validação, controle interno e externo, avaliação dos resultados e de interferentes, bem como a forma como monitorar os possíveis desvios nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica.”
Entre os problemas mais comuns, o mais frequente é a baixa confiabilidade nos resultados e/ou indicação inadequada para a realização do exame. “Nestes cenários, o TLR não agrega nenhum valor ao sistema, de fato ele apenas eleva o custo. Já o problema mais grave que pode acontecer é um desfecho clínico negativo secundário a uma indicação desnecessária de tratamento, procedimento e/ou uma outra tomada de decisão equivocada a partir de um resultado errôneo de um TLR”, ressalta Sodré.
* Dr. Álvaro Pulchinelli Jr; Dr. Gustavo Loureiro e Dr. Nairo Sumita – assessores médicos em bioquímica clínica do Fleury Medicina e Saúde, e Dra. Katia Regina César, coordenadora Técnica de Controle de Qualidade e Point of Care do Fleury Medicina e Saúde.
Fonte: Labnetwork
por CenterLab | jan 1, 2020 | Informativos
A SBPC/ML, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, apresentou uma relação de Mitos e Verdades sobre os Exames Laboratoriais, com a finalidade de esclarecer dúvidas e desfazer equívocos de pacientes e profissionais de saúde sobre a realização desses exames e a importância dos laboratórios clínicos na cadeia de assistência à saúde.
Será que você também acredita em alguns deles? Confira a lista.
Exames Laboratoriais: Mitos e Verdades
1. OS EXAMES LABORATORIAIS SÃO RESPONSÁVEIS POR GRANDE PARTE DO DESPERDÍCIO DOS GASTOS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
Verdade: Os resultados de exames laboratoriais apoiam cerca de 70% das decisões médicas. Os gastos com exames laboratoriais representam um percentual muito baixo do total dos custos em saúde: 1,3% na Alemanha e 2,4% nos Estados Unidos.
2. MUITOS EXAMES LABORATORIAIS, QUANDO REALIZADOS PARA AVALIAÇÃO DO ESTADO DA SAÚDE DE UMA PESSOA APARENTEMENTE SAUDÁVEL, APRESENTAM RESULTADOS NORMAIS E, PORTANTO, DESNECESSÁRIOS.
Verdade: Com o advento da medicina preventiva, os exames laboratoriais passaram a ter papel fundamental na avaliação do estado da saúde das pessoas e também na avaliação de risco para diversas doenças, como por exemplo, a dosagem do colesterol total, frações e triglicérides para avaliação do risco cardiovascular. A utilização dos exames com esta finalidade tem grande impacto na detecção precoce e permitem o tratamento muito antes do aparecimento de suas complicações. A prevenção, detecção precoce e o controle das principais doenças crônicas, tais como diabetes, hipertensão arterial, dislipidemias, câncer de próstata, câncer do colo de útero, entre outras, resulta na redução do custo da assistência à saúde e garante uma excelente qualidade de vida às pessoas por um período prolongado de sua vida.
3. OS LABORATÓRIOS CLÍNICOS TÊM INFLUÊNCIA NA QUANTIDADE DE EXAMES SOLICITADOS PELOS MÉDICOS.
Verdade: Os laboratórios clínicos recebem os pacientes com pedidos de exames solicitados pelos médicos e realizam apenas os procedimentos ali descritos. Não têm influência na decisão médica em relação à quantidade ou tipo de exames a serem realizados. No entanto, é inegável o papel relevante do laboratório clínico em disseminar conhecimentos relativos à medicina laboratorial junto à comunidade médica, assim como assessorar o médico, quando solicitado a definir os exames mais adequados para um paciente, para fins de diagnóstico, acompanhamento clínico e também na interpretação dos resultados.
4. DE 35% A 50% DE RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS NÃO SÃO RETIRADOS PELOS PACIENTES.
Verdade: Diversos artigos, reportagens e entrevistas publicadas na mídia com essa afirmação não apresentam fontes de referências ou base de dados fidedigna. Muitos resultados — como aqueles que apresentam valores críticos — são comunicados pelos laboratórios diretamente aos médicos. Pacientes recebem resultados por e-mail, telefone, SMS e outros meios; acessam os resultados diretamente no site do laboratório, entre outros recursos. Dados obtidos pela SBPC/ML fornecidos por laboratórios clínicos demonstram que o percentual de exames não retirados é inferior a 5% do total.
5. A REALIZAÇÃO DOS EXAMES É SEMELHANTE EM TODOS OS LABORATÓRIOS CLÍNICOS. A ÚNICA DIFERENÇA PERCEPTÍVEL ESTÁ NA QUALIDADE DO ATENDIMENTO NA RECEPÇÃO.
Verdade: Laboratórios que participam de um programa de acreditação da qualidade geram maior segurança aos seus pacientes. Os programas de acreditação têm como foco assegurar a segurança dos pacientes por meio de controles de processos e práticas, tais como a utilização de painéis de indicadores, controles de qualidade e redução de riscos operacionais. Além disso, os laboratórios acreditados também primam pela sua preocupação em oferecer o melhor atendimento na recepção, sempre com foco na segurança do paciente.
6. RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS NO MESMO DIA, EM DIFERENTES LABORATÓRIOS, DEVEM SER TODOS IGUAIS.
Verdade: Os exames laboratoriais são procedimentos de avaliação qualitativa ou quantitativa de determinados analitos que possuem variação conforme a metodologia empregada e podem apresentar resultados divergentes entre diferentes métodos ou diferentes laboratórios. Os resultados representam uma “fotografia” do organismo em um dado momento. O método definido pelo responsável técnico do laboratório deve possuir uma avaliação de seu desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade, valores preditivos etc.) e analítico (coeficientes de variação, controle interno de qualidade etc.). Os resultados laboratoriais devem ser interpretados em conjunto com os dados clínicos e sempre realizados por profissionais habilitados.
7. A INCORPORAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) E NA TABELA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) É RESPONSÁVEL PELA INSUSTENTABILIDADE DOS SISTEMAS DE SAÚDE.
Verdade: A incorporação de novas tecnologias ao sistema de saúde contribui de forma positiva na assistência à saúde, uma vez que essas tecnologias são importantes para se obter diagnósticos mais precoces, avaliação preditiva etc. As tabelas de cobertura dos sistemas privado e público de saúde representam apenas uma pequena parte dos milhares de tipos de exames laboratoriais disponíveis atualmente. A avaliação de inserção desses novos procedimentos tem se mostrado mais restritiva do que flexível.
8. SÓ É NECESSÁRIO FAZER EXAMES LABORATORIAIS PARA OBTER DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS.
Verdade: Os resultados dos exames laboratoriais também têm outras finalidades além do diagnóstico de doenças. São importantes, por exemplo, para a triagem de doenças e para a definição de seus fatores de riscos.
9. O NÚMERO DE EXAMES PER CAPITA REALIZADOS ANUALMENTE NO BRASIL TEM CRESCIDO DEVIDO À FALTA DE CRITÉRIO EM SUAS SOLICITAÇÕES.
Verdade: Diferentes fatores levam a maior utilização dos exames laboratoriais na prática clínica: envelhecimento da população (pacientes idosos realizam cerca de 3,5 vezes mais exames ao ano quando comparados a adultos jovens), maior prevalência de doenças crônicas (mudança epidemiológica), novas tecnologias disponíveis e advento da medicina preventiva. Existem variações no número de exames solicitados por médicos de diferentes regiões do país, o que se deve a características do setor e não representa desperdício de recursos.
10. ALÉM DO JEJUM, NÃO É NECESSÁRIO MAIS NENHUM PREPARO PARA REALIZAR EXAMES LABORATORIAIS.
Verdade: O jejum pode ser dispensado para diversos tipos de exames laboratoriais, devido ao avanço tecnológico e a estudos científicos que auxiliam na interpretação dos resultados em diferentes estados metabólicos. Alguns medicamentos, exercícios, alimentação e horário são fatores que podem influenciar o resultado dos exames. É recomendado informar-se no laboratório.
