por CenterLab | mar 14, 2022 | Informativos
Uso de novas preparações de heparina para eliminar a interferência nas Medições de cálcio ionizado: todos os problemas foram resolvidos?
Uma antiga preocupação na medição rápida de cálcio ionizado é a interferência da heparina usada como anticoagulante. Embora o soro possa ser obtido e analisado sem o uso de anticoagulante, a coagulação e a centrifugação aumentam o tempo de resposta e podem apresentar resultados variáveis (1, 2). É necessário pouco heparina (~ 1 UI/mL) para inibir a coagulação. Uma molécula de heparina catalisa a ligação entre muitas moléculas de antitrombina III e trombina, impedindo assim a conversão de fibrinogênio em fibrina.
A “heparina líquida” (isto é, heparina em solução) mistura-se prontamente com o sangue, contudo, o uso de heparina líquida em dispositivos de coleta de sangue está em declínio por vários motivos. Atualmente os equipamentos são desenvolvidos para analisar gases no sangue, eletrólitos, glicose, lactato, magnésio, etc, no sangue total, e a adição de heparina líquida pode causar erros de diluição nesses outros testes. Portanto, o anticoagulante ideal seria o seco, livre de interferências em testes de laboratório, baixo custo e completamente confiável como anticoagulante. Embora a heparina liofilizada não produza uma diluição do sangue, é necessário tempo de exposição ao anticoagulante para que ele se dissolva e se misture completamente com o sangue para inibir a coagulação. Pequenas bolhas de ar retidas, podem impedir o contato da heparina com o sangue e, portanto, a sua dissolução. Consequentemente, quantidades maiores de heparina liofilizada (do que “liquida”) são geralmente usadas em seringas para garantir que heparina suficiente seja dissolvida.
Os sais de heparina tal como sódio ou lítio têm sido usados na forma líquida e liofilizada como substâncias anticoagulantes por muitos anos; no entanto, a ligação de íons de cálcio à heparina pode reduzir artificialmente a concentração de cálcio ionizado em uma quantidade proporcional à concentração de heparina. Por exemplo, 15 UI de heparina de sódio por mililitro de sangue diminui a medição de cálcio ionizado em ~ 0,03 mmol/L; já, 25 UI/ml, reduz o cálcio ionizado em ~ 0,05 mmol/L.
Para minimizar ou eliminar a interferência da heparina nos resultados de cálcio ionizado, muitas preparações de heparina modificadas foram desenvolvidas. Heparinas líquidas tituladas com cálcio foram produzidas pela Radiometer no final da década de 70. Este produto praticamente eliminou qualquer efeito nos resultados de cálcio ionizado em concentrações de 1,0-1,5 mmol/L, mas, fora desse intervalo, aumentou ligeiramente os resultados mais baixos de cálcio ionizado e diminuiu ligeiramente resultados mais altos de cálcio ionizado, ambos em ~ 0,03 mmol/L. Estas alterações são devidas à quantidade relativamente grande de heparina de cálcio presente, que foi projetada para ter um valor normal de cálcio ionizado. Embora essas alterações tenham pouca consequência clínica na maioria das situações, a heparina titulada com cálcio líquido deve ser adicionada manualmente ao dispositivo de coleta de sangue, tornando o produto impraticável para uso rotineiro.
Mais recentemente, a heparina balanceada com cálcio (eletrólito) tornou-se disponível em seringas. Em uma avaliação desse produto (1), Smooth E (Radiometer), mostrou que os resultados de cálcio ionizado estavam dentro de ± 0,02 mmol/L de resultados de sangue total não coagulado com concentrações de cálcio ionizado variando de 0,90 a 1,60 mmol/L. No entanto, como no produto líquido, os valores de cálcio ionizado abaixo desse intervalo aumentaram levemente e os valores acima desse intervalo diminuíram levemente pela presença da heparina. Além disso, os resultados totais de cálcio foram aumentados em uma média de 0,06 mmol/L (1).
Na mesma época, Marquest produziu uma seringa (Gas-Lyte) que continha apenas 2-3 UI de heparina por mililitro. O novo aspecto deste produto foi o fato da heparina ser preparada em um material inerte com duas propriedades importantes: (a) a solução de heparina dissolveu-se rapidamente e presumivelmente foi dispersada por toda a amostra com uma mistura adequada; (b) a solução de heparina pode ser dispersada durante a produção para fornecer uma quantidade precisa de heparina para cada seringa. Os cristais “puros” da heparina de lítio não podem ser dispersados com tanta precisão. Outro produto foi desenvolvido recentemente, com heparina para uso com medições de cálcio ionizado, é a heparina de zinco. A justificativa para o desenvolvimento deste produto é que (a) os íons de zinco, ao se ligarem a locais de ligação de cátions bivalentes na heparina, impedem a ligação por íons de cálcio, (b) as concentrações de cálcio ionizadas baixas e altas não são afetadas, e (c) os resultados totais de cálcio não são afetados. Embora essas condições parecem ser atendidas, a presença de excesso de íons de zinco causa interferência positiva em ambas determinações de cálcio ionizado (3) e nas medições de magnésio total por métodos amplamente utilizados (4).
Como a heparina de lítio reduz o cálcio ionizado e a heparina de zinco aumenta o cálcio ionizado, foi desenvolvida a heparina de zinco e lítio neutralizada com cálcio (CNLZ) (Sherwood Medical Co.). Como mostra Landt et al. (3) nesta edição, este produto praticamente elimina efeitos sobre cálcio ionizado, cálcio total, potássio, sódio, pH, PCo2 e Po2. No meu laboratório, também avaliamos um produto similar da Martell Medical Co. que não influencia o cálcio ionizado (não publicado).
Embora esses produtos de heparina de lítio-zinco ofereçam uma quantidade relativamente alta de heparina sem os problemas encontrados anteriormente, Wilhite et al. (4) relatam (veja a edição do próximo mês) que a heparina pura de zinco interfere no magnésio total plasmático medido por equipamento amplamente usado. Se o sangue coletado em seringas em que ambas contenham lítio e heparina de zinco estará sujeito a interferências significativas com o magnésio. Tais medidas ainda precisam ser determinadas.
Swanson et al. (5) compararam seis métodos de coleta de cálcio ionizado. (e para Na, K e pH). A seringa de Gas- Lyte contendo 2,8 UI/mL de heparina dispersa em uma camada inerte de carga não mostrou viés no cálcio ionizado comparados com amostras coletadas sem heparina.
A concentração muito baixa de heparina dessas seringas deve causar pouca ou nenhuma interferência na maioria dos testes de laboratório, dado o lítio. A heparina a 15 UI/mL é usada há anos em amostras testadas para analitos químicos de rotina. Uma preocupação com este produto é que, em uso rotineiro, a baixa quantidade de heparina pode ser insuficiente para evitar a coagulação em todas as amostras. No entanto, tanto a nossa avaliação (não publicada), como a de Swanson et al. (5), bem como o uso rotineiro em um grande centro médico por mais de dois anos (comunicação pessoal, Donald Forman, Hospital Memorial da Carolina do Norte, Chapei Hill, NC) não indicaram que a coagulação de amostras seja um problema. No entanto, deve-se ter em mente que este produto contém uma propriedade inerte de enchimento que pode potencialmente interferir em outros testes laboratoriais de rotina.
Estão disponíveis pelo menos três tipos de produtos para seringas que contêm novas preparações de heparina que praticamente eliminam a interferência da heparina na medição de cálcio ionizado. Outros anticoagulantes como por exemplo, hirudina recombinante (6), parecem não ter efeito no cálcio ionizado medido. Dado que algumas das preparações de heparina parecem afetar outros testes – por exemplo, cálcio total. (1) e magnésio. (4) – será importante testar esses novos anticoagulantes quanto a seus efeitos em testes químicos de rotina que possam ser solicitados em amostras coletadas principalmente para cálcio ionizado e (ou) medição de gases no sangue. Como atualmente essa combinação de solicitação é relativamente incomum, uma interferência em algumas análises não impede necessariamente o uso do anticoagulante. No entanto, esforços contínuos para minimizar a quantidade de sangue coletado, principalmente em pacientes pediátricos e idosos, podem aumentar a frequência do requerimento para testes adicionais em amostras originalmente coletadas para análises de cálcio ionizado / gases sanguíneos.
Referências:
1. Toff’aletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolytebalauced heparinized syringes evaluated for determining ionized calei.um and other electrolytes in whole blood. Clin Chem 1991;37: 1730–3.
2. Urban P, Buchmann B, Scheidegger D. Facilitated determinatiou of ionized calei.um. Clin Chem 1985;31:264–6.
3. Landt M, Hortin GL, Smith CH, McClellan A. Scott MG. luterfereDCe in ionized calei.um measurements by heparin salta. Clin Chem 1994;40:566-70.
4. Wilhit.e TR, Smith CH, Landt M. Interference of zinc heparin anticoagulant in plasma magnesium determinatiou. Clin Chem 1994;40: in presa.
5. Swanson JR, Heet.er C, IJrnboeker M, Sullivan M. Bias of ionized calcium result.s for blood gas syringes [Letter]. Clin Chem 1994;40:677-78.
6. Fareecl J, Walenga JM, lyer L, Hoppensteadt D, Pifarre R. An objective perspective on recombinant hirudin: A new anticoagulant and antithrombotic agent. Blood Coag Fibrinolysis 1991;2: 113-20.
Fonte: Boletim Científico – Março/22 (Greiner Bio-One)
por CenterLab | mar 3, 2022 | Informativos
Atualmente definida como uma síndrome adquirida, a coagulação intravascular disseminada (CIVD) é caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Tal condição é associada às diversas entidades clínicas como trauma grave, tumores sólidos, neoplasias hematológicas, descolamento de placenta, embolia de líquido amniótico, hemangiomas gigantes, aneurismas de aorta, anemia hemolítica microangiopática, sobretudo infecções que levam à septicemia. Entretanto, numa hemostase normal o equilíbrio entre as proteínas pró-coagulantes e anticoagulantes é o que mantém a fluidez do sangue pelos vasos, incluindo o controle da hemorragia e dissolução de coágulos.
Com efeito, para manter esse equilíbrio existem 13 tipos diferentes de fatores de coagulação e os seus nomes são expressos em algarismos romanos (figura 1). Assim, existe desde o Fator I até o Fator XIII. Esses fatores são ativados, por exemplo, quando ocorre o rompimento do vaso sanguíneo, onde a ativação do primeiro leva à ativação do seguinte até que ocorra a formação do coágulo pela ação dos 13 fatores. A ativação descontrolada do sistema de coagulação não resulta apenas em trombose, mas também em inflamação e proliferação celular, mediadas principalmente pela ação da trombina. Desta forma, estabelece-se uma alça de retroalimentação positiva que se não controlada pode progredir promovendo lesão vascular, falência de múltiplos órgãos e morte.
Figura 1: Esquema da cascata de coagulação com divisão do sistema em duas vias (intríseca e extrínseca).
Diante da pandemia de coronavírus, diversos aspectos vêm sendo estudados na tentativa de conhecer melhor a doença e, dessa forma, reduzir o número e a gravidade dos indivíduos infectados. A literatura vigente descreve que a forma grave daCOVID-19 é frequentemente complicada com coagulopatia. Dentro desse contexto, a CIVD é relatada em grande parte dos óbitos. Em torno do 7º ao 12º dia dos sintomas transcorrem as complicações. A manifestação grave da infecção é marcada por uma resposta inflamatória imunológica acentuada, caracterizada pela presença de monócitos, linfócitos, neutrófilos e macrófagos. Em trabalhos já publicados, análises histológicas foram evidenciadas dano alveolar difuso, infiltrado inflamatório intersticial mononuclear com trombose em microcirculação e formação de membrana hialina. Essa resposta se dá pelo os altos índices de citocinas pró-inflamatórias no sistema circulatório, como IFN-γ, IL 1 e 6 e TNF-α, formando o conceito de tempestade de citocinas. Também, injúrias fora do âmbito do aparelho respiratório, bem como trombose podem acontecer sem que haja assiduidade local confirmada do vírus, admitindo que a infecção pelo SARS-CoV-2 compreenda uma severa resposta inflamatória, com estado de hipercoagulabilidade. Pacientes com infecção e que consequentemente desenvolvem resposta inflamatória sistêmica podem evoluírem com lesão
endotelial e consecutivo aumento na geração de trombina e diminuição da fibrinólise endógena. Pode-se assim denominar o estado pró-trombótico de Coagulopatia Induzida pela Sepse (SIC) que antecede a CIVD. A fisiologia que rege a SIC finaliza em uma condição próhemostática. Indivíduos que são acometidos por infecções virais estão sujeitos a evoluir para sepse associada à disfunção orgânica. A sepse está bem especificada como um dos fatores causais mais comuns da CIVD, que se desenvolve com a liberação de citocinas próinflamatórias, como fator de Von Willebrand e expressão do fator tecidual, que ativam monócitos e células endoteliais. A trombina circulante, não impedida pela via fisiológica anticoagulante, pode ativar as plaquetas e incitar a fibrinólise apontando para um estado hipercoagulável em pacientes diagnosticados com infecção, como na COVID-19. Ademais, o estado de hipóxia gerado na forma grave da patologia pode estimular a trombose, pelo aumento da viscosidade sanguínea e por uma via de sinalização dependente do fator de transcrição provocado por hipóxia. Estudos mostram relação cruzada entre inflamação e coagulação, sendo a inflamação responsável por provocar a ativação da coagulação. Contudo, fora do estado patológico, há um controle da ativação da coagulação por três vias anticoagulantes: sistema ativado da proteína C, inibidor da via do fator tecidual e o sistema antitrombina. No entanto, essas vias fisiológicas sofrem alterações na sepse.
Testes Laboratoriais de Coagulação
Não é de hoje que os testes laboratoriais possuem grande relevância no diagnóstico dos pacientes em diferentes situações clínicas. Sabe-se que, de um tempo para cá, os testes de hemostasia tornaram-se ponto crucial no processo, já que os seus números influenciam diretamente nas decisões clínicas. É fundamental para um diagnóstico e acompanhamento eficaz do paciente, que os diferentes processos da análise disponham de qualidade. Isso inclui o desempenho dos equipamentos laboratoriais e, principalmente, a qualidade dos reagentes utilizados para a realização dos exames. Logo, para monitorização de tratamentos com anticoagulantes.
Os testes deTP e TTPA são considerados testes de triagem da coagulação. É importante conhecer a sensibilidade destes testes na identificação da deficiência de diferentes fatores da coagulação. Um teste com pouca sensibilidade, ou seja, incapaz de identificar anormalidades pode gerar resultados inadequados que prejudicam a investigação das coagulopatias. A sensibilidade de um determinado reagente pode ser especifica para uso em um determinado equipamento ou para uso combinado com outros reagentes.
Tempo de Tromboplastina – TP
Os reagentes utilizados (tromboplastinas) inicialmente eram produzidos a partir de um tecido humano, e foram posteriormente sendo substituídos por reagentes de tecido animal, o que gerou enorme variação intra e interlaboratorial, ou seja, a sensibilidade dos reagentes variava de acordo com a origem da tromboplastina. Fato que ocasionou sérios problemas para os pacientes, visto que os resultados obtidos por laboratórios que utilizavam reagentes menos sensíveis, ocasionavam erroneamente em uso de doses mais altas de anticoagulantes. A origem da tromboplastina interfere na sua sensibilidade, por isso os resultados de um TP do mesmo paciente na mesma amostra podem variar de um laboratório para outro. Diante deste problema foi instituído pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a RNI (Relação Normatizada Internacional), que expressa à uniformização dos resultados, pois leva em consideração a sensibilidade do reagente utilizado. Os fabricantes dos reagentes foram orientados a comparar as tromboplastinas produzidas com a tromboplastina de referência mundial da OMS, através da construção de uma curva de calibração, onde será verificada a atividade enzimática a partir da diluição seriada de um plasma calibrador, e calcular o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI), diminuindo assim, as discrepâncias entre os resultados do tempo de protrombina, dando mais confiabilidade ao teste.
O TP é mais sensível á deficiência do fator VII e tem menor sensibilidade aos fatores da via comum e para deficiência de fibrinogênio. Atualmente, fator tecidual recombinante vem sendo cada vez mais utilizado, e o TP mensurado com essa tromboplastina parece ser mais confiável na identificação de variantes de deficiência de fator VII. Um exemplo de reagentes mundialmente reconhecidos por sua credibilidade e confiança são os da Instrumentation Laboratory®, integrante do grupo Werfen® desde 1991. Focado em inovação e melhorias constantes para testes de diagnóstico in vitro, o grupo Werfen® desenvolve, fabrica e distribui
reagentes da linha de hemostasia e dentre os principais testes da rotina de coagulação, pode-se elencar os reagentes de ponta desenvolvidos pelo fabricante, Recombiplastin2G, utilizado para a determinação quantitativa de TP – Tempo de Protrombina, que tem como grande diferencial a sua constituição ser derivado de fator tecidual humano através de tecnologia recombinante, O processo melhorado de produção utilizado para este reagente, assegura uma excelente uniformidade lote a lote e um desempenho superior em relação às tromboplastinas derivadas de fontes naturais. Devido a esta elevada sensibilidade a deficiência de fatores, comparável às Preparações Internacionais de Referência, é especialmente adequado para a monitorização da Terapêutica Anticoagulante Oral. Sua apresentação é liofilizada, de fácil reconstituição pelo operador e sua estabilidade após o preparo é excelente evitando o desperdício do reagente. Seu ISI (índice de padronização internacional) de 1,00 é um dos melhores valores encontrados no mercado. Além disso, o portifólio contempla com o TP-Fibrinogénio HS PLUS que é um extracto liofilizado de cérebro de coelho com uma concentração óptima de ions de cálcio. Devido a um processo de fabrico especial e meticuloso foi possível obter uma alta sensibilidade em relação aos factores II, V, VII e X, dando resultados comparáveis com o Padrão de Referência Internacional. A alta sensibilidade analítica faz com que este reagente seja particularmente apropiado também para a monitorização da terapêutica anticoagulante.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada – TTPa
O reagente mais moderno e utilizado em grandes centros laboratoriais é o HemosiL APTT-SP. Este é derivado de tecnologia de fosfolipídios sintéticos, contendo como ativador as partículas de sílica micronizada. Essa tecnologia garante uma maior reprodutibilidade, estabilidade e sensibilidade frente a outros reagentes de TTPa, dentre eles, o HemosiL SynthASil e o HemosiL SynthAFax, proporcionando resultados mais precisos perante o déficit de Factor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, ou Fibrinogénio, doenças hepáticas, défice de Vitamina K, presença de heparina, anticoagulante lúpico ou outros inibidores. Possui apresentação líquida e pronta para uso, o que também impacta positivamente no resultado dos testes.
D-Dímero
Atualmente, outro ensaio que tem se destacado no mercado é o teste de D-dímero que é utilizado para avaliação de pacientes com COVID 19. A IL possui diferentes apresentações deste insumo, para atender a necessidade de cada laboratório. As duas mais conhecidas e aplicadas são: D-dimer 500 e D-dimer HS500. A diferença entre eles é o modo de preparo, já que um está pronto para uso e o outro necessita ser reconstituído. Ambos os kits são para a determinação quantitativa do D-dímero no plasma humano, com uma ótima linearidade e sensibilidade, cut-off validado de 500ng/mL e resultados liberados em menos de 5 minutos nos sistemas IL.
Com 40 anos dedicados ao mercado de diagnósticos laboratoriais, a Centerlab® em parceria com o grupo Werfen® oferecem as linhas de reagentes de hemostasia, Hemosil Recombiplastin2G e APTT-SP, além dos sistemas ACL ELITE PRO Family e ACL TOP Family Série 50 com gerenciamento de automação e qualidade mais avançado em testes de hemostase. Ideal para testes de hemostasia de rotina e especialidade, incluindo ensaios de coagulação, cromogênicos e imunológicos em laboratórios clínicos de médio a alto volume.
Referências:
-https://newslab.com.br/a-j-r-ehlke-em-parceria-com-a-werfen-aposta-na-tecnologia-de-ponta-a-favor-da-confiabilidade-no-diagnostico-em-hemostasia/
– https://www.centerlab.com/blog/Centernews_107/
– https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_diagnostico_laboratorial_coagulopatias_plaquetopatias.pdf
– http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RS/article/view/2330
– https://editoraime.com.br/revistas/index.php/rems/article/view/623
por CenterLab | mar 3, 2022 | Informativos
Dado mais que dobrou em relação ao boletim anterior. Estatística soma os diagnósticos suspeitos aos confirmados.
A Secretaria de Estado de Saúde (SES) divulgou novo boletim da dengue na última terça-feira (28) e mais uma vez os números da doença aumentaram significativamente em Minas Gerais na comparação com o levantamento anterior. Os casos prováveis, por exemplo, mais que dobraram e sofreram um salto de 2.246 para 4.671 – o que dá uma média de 180 diagnósticos suspeitos e confirmados por dia nos 853 municípios.
As mortes investigadas também aumentaram de três para quatro, devido a uma nova suspeita em Iturama, no Triângulo mineiro. As outras três mortes pela dengue ainda investigadas em Minas Gerais neste ano estão distribuídas em Medina (Vale do Jequitinhonha), Além Paraíba (Zona da Mata) e Campo Belo (Centro-Oeste).
Vale lembrar que nem todos os diagnósticos prováveis e mortes sob suspeição aconteceram no período de sete dias, mas sim que eles passaram a fazer parte do levantamento nesse intervalo de tempo.
Ao mesmo tempo, 11 cidades tem incidência muito alta da doença, isto é, mais de 500 casos por 100 mil habitantes. Dessas, apenas Campo Belo, no Centro-Oeste mineiro, não estava na lista da semana passada.
As outras são em incidência muito alta são Josenópolis (Norte), Bandeira (Vale do Jequitinhonha), Inhaúma (Central), Tocantins (Zona da Mata), São Pedro dos Ferros (Zona da Mata), São José da Varginha (Central), Tumiritinga (Vale do Rio Doce), Rodeiro (Zona da Mata), Pingo d’Água (Vale do Rio Doce) e Leme do Prado (Vale do Jequitinhonha).
Há, ainda, três cidades com incidência alta, 23 em média, 272 em baixa e 544 sem registro de caso provável.
Quadros graves e alarmantes
Outra informação trazida pelo levantamento da Saúde estadual diz respeito aos casos de dengue classificados como graves e como alarmantes em Minas Gerais.
Turmalina e Medina, ambas no Vale do Jequitinhonha, e Iturama, no Triângulo, abrigam os três pacientes com quadros clínicos graves.
Enquanto isso, sintomas alarmantes aparecem em 14 moradores do estado. Cinco deles, inclusive, vivem na Grande BH: quatro na capital mineira e outro em Nova Lima. Uberlândia e Uberaba, no Triângulo mineiro, são outras grandes cidades moradores nesta situação – dois e um, respectivamente.
No ano passado, Minas Gerais enfrentou uma epidemia da doença transmitida pelo Aedes aegypti. Foram 482.556 casos, o que deu mais de 50 diagnósticos por hora no estado – a segunda maior quantidade da década, perdendo apenas para 2016. Quanto aos óbitos, em 2019 foram confirmados 173 e 98 permanecem em investigação.
”Salto” na febre chikungunya
O aumento substancial de casos prováveis não fica restrito à dengue. Na semana passada, a Saúde estadual informou que 44 pessoas tinham casos prováveis da febre chikungunya, também transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. No levantamento desta semana, o quadro subiu para 82, sendo um em gestante. Não houve mortes.
Outra enfermidade ligada ao inseto é o zika vírus. E, novamente, salto nos casos prováveis, que saíram de 11 para 34. São, até o momento, 11 casos prováveis da doença em Minas Gerais, sendo três em gestantes. No ano passado, foram 702.
Fonte: Eco Diagnóstica
por CenterLab | fev 12, 2022 | Informativos
Desde a Grécia Antiga, há mais de 2.000 anos, foi observada a relação entre a sedimentação das células vermelhas e o fibrinogênio. Para os gregos, a taxa de sedimentação eritrocitária era uma maneira de detectar certos “maus humores orgânicos”. Posteriormente, no início deste século, o teste da velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez, sendo posteriormente empregado como indicador de doenças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença.
A padronização desta técnica foi feita em 1920 por Westergren, considerada como padrão-ouro, e foi recomendada pelo Internacional Comitee for Standardization in Hematology de 1973 e referenciado no último conselho internacional de padronização em Hematologia em 1993.
A metodologia proposta por Westergren consiste em colocar o sangue venoso anticoagulado com citrato de sódio a 3,8% (relação 4:1) em um tubo de vidro graduado, 200 mm de comprimento e 2,5mm de diâmetro interno. O tubo é preenchido até a marca zero e deixado na posição vertical por uma hora. A VHS expressa em mm/h será à distância do menisco até o topo da coluna de eritrócitos.
Vários interferentes podem afetar o resultado da VHS como a quantidade e o tipo de anticoagulante usado, produzindo tanto resultados falsamente elevados como falsamente diminuídos, levando à dificuldade interpretativa deste exame. A fundamentação do procedimento se baseia no fato de que a sedimentação eritrocitária depende da agregação das hemácias e da formação de rouleaux. Os eritrócitos possuem carga eletronegativa, por isso repelem-se uns aosoutros, impedindo, durante certo tempo, a agregação e a queda consequente do agregado. Várias proteínas de fase aguda se encontram suspensas no plasma, construindo os coloides eletropositivos, sobretudo o fibrinogênio e globulinas. O aumento da concentração dessas frações proteicas neutraliza as cargas elétricas das membranas dos eritrócitos, rompendo o equilíbrio e assim o agregado globular se deposita. Por esta razão o fenômeno, da formação dos agregados globulares, ocorre paralelamente ao da eritrossedimentação e todas as causas que favorecem, auxiliam igualmente o outro. Baseando-se em tais fatos presume-se que qualquer componente do plasma que afete direta ou indiretamente o grau de agregação dos eritrócitos altera a VHS.
Pode-se citar, por exemplo, que a resposta inflamatória ao dano tecidual inclui alterações na concentração de proteínas plasmáticas, especialmente aumento de fibrinogênio proteína amiloide (SAA) e proteína C-reativa (PCR) e baixa da albumina. Essas alterações ocorrem em inflamações agudas, fases ativas de inflamações crônicas e como consequência de trauma espera-se, nesta situação, um aumento da VHS. É útil na avaliação da resposta ao tratamento de doenças como artrite temporal, polimialgia reumática, febre reumática, artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico, tuberculose e endocardite. Entretanto, a presença de VHS normal não exclui doença ativa.
Em processos agudos, pode levar dias para ter valores elevados e estes permanecem por algumas semanas após resolução. Os valores normais aumentam com a idade e inúmeros outros fatores, como gravidez e anemias.Elevações leves a moderadas devem ser interpretadas com cautela nestas situações. Valores muito elevados podem serencontrados em indivíduos com neoplasia maligna, linfoma, carcinoma de colo e mama, doenças hematológicas, doenças do colágeno, doenças renais, infecções graves, cirrose, artrite de grandes células ou polimialgia reumática.
Valores de referência
Os valores de referência da VHS, de acordo com sexo e idade, atualmente utilizados estão listados na Tabela 1.
Fatores que influenciam a VHS
Na Tabela 2 estão relacionados fatores capazes de influenciar a VHS. Alguns erros analíticos podem acelerar aVHS levando a resultados falso-positivos. A inclinação do tubo provoca uma separação do plasma e das hemácias, o que promove a formação de rouleaux e aumento da sedimentação. Uma inclinação de apenas 3º pode provocar aumento de até 30% na VHS. Outros fatores, como uma concentração de anticoagulante maior que a recomendada e temperatura ambiente elevada (>25ºC), também aumentam a VHS. O uso de medicamentos, especialmente heparina e contraceptivos orais, é, também, capaz de aumentar a VHS.
Os valores da VHS são mais altos no sexo feminino, o que pode ser explicado, em parte, pelos valores de hematócrito mais baixos nas mulheres e por diferenças hormonais. Há um aumento de VHS de cerca de 0,85mm/h a cada cinco anos de acréscimo na idade. Esta elevação pode estar relacionada ao aumento do fibrinogênio com o avançar da idade. Por outro lado pode ser decorrente da maior prevalência de doenças ocultas em pacientes idosos. Por este motivo, alguns autores recomendam que não se devem utilizar valores de referência maiores para esta faixa etária.
O aumento da VHS na gravidez parece estar relacionado ao aumento do fibrinogênio e à maior prevalência de anemia durante este período. Recentemente, foram sugeridos valores de referência para a VHS em grávidas saudáveis de acordo com o período gestacional e a presença, ou não, de anemia (Tabela 3).
Dentre as condições que aumentam a VHS estão processos de diferentes causas, como doenças malignas, infecções de qualquer natureza, doenças inflamatórias, e várias outras listadas na Tabela 2. A grande variedade de doenças que alteram a VHS em diferentes níveis demonstra o quanto este exame é inespecífico. Na anemia, a sedimentação das hemácias fica facilitada pela redução do número de hemácias em relação ao volume de plasma. Desta forma, em condições associadas à anemia moderada ou grave, a VHS apresenta utilidade bastante limitada.
Vários fatores são capazes de diminuir a VHS (Tabela 2). Dentre os erros analíticos que podem reduzir a VHS levando a resultados falso-negativos, destacam-se a temperatura ambiente mais baixa que a recomendada (<20ºC) e o atraso na realização do teste. O uso de medicamentos como antiinflamatórios não hormonais em altas doses e corticosteróides também diminui a VHS. Este fato tem maior relevância quando o teste é utilizado para verificar a atividade de doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, nas quais estes medicamentos são usados com freqüência. O aumento do hematócrito, como na policitemia, dificulta a sedimentação das hemácias. A presença de hemácias falciformes, na drepanocitose, impede a formação de rouleaux. Em ambos os casos, a VHS estará diminuída. A hipofibrinogenemia hereditária primária e a coagulação intravascular disseminada estão entre as enfermidades que reduzem a VHS devido à redução do fibrinogênio. No entanto, valores baixos de VHS apresentam pouco ou nenhum valor diagnóstico.
A Centerlab comercializa o Sistema VSG Aberto Vacuette:
O sistema consiste em tubos VSG (velocidade de sedimentação globular) contém uma solução tamponada de citrato trissódico 3,2% (0.109 mol/L), na proporção de 1 parte de solução de citrato para 4 partes de sangue; Pipeta graduada com adaptador de borracha e Estante VSG sem escala.
Portanto a metodologia utilizada pela Greiner é a Westergren (tradicional), a qual foi padronizada há muitos anos e possui valores de referência específicos.
Referências:
– MERISIO,P.R.; ALFF, F. A. Comparativo das técnicas do exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) descrita por Westergren com citrato e a usual com EDTA, NewsLab, ed 120, p. 76-81, 2013. BUCK, A.; VELASQUEZ, P. G.; DÜSMAN, E. Análise comparativa das diferentes diluições para avaliação da velocidade de hemossedimentação-vhs. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 15, n. 3, p. 213-218, set./dez. 201
– HACHEM, R. H. et al. Velocidade de hemossedimentação (VHS) sem diluição: metodologia confiável? Visão Acadêmica, Curitiba, v.11, n.2, Jul. – Dez./2010.
– COLLARES,G.B.; VIDIGAL,P.G. Recomendações para o uso da velocidade de hemossedimentação. Rev Med Minas Gerais 2004;14(1):52-7.
– Instruções de uso Tubos de VSG para coleta de sangue Vacuette – Greiner bio-one.
por CenterLab | fev 11, 2022 | Informativos
Parâmetros para diferenciação da anemia ferropriva
e talassemia em casos de anemia microcítica
O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas é complexo e a sua investigação laboratorial tem um custo. O uso de índices para racionalizar a abordagem diagnóstica tem sido proposto para contornar essa problemática.
Para auxiliar na identificação da causa da anemia microcítica, foi descrito em 1973 por William C. Mentzer, o Índice de Mentzer, sendo útil na diferenciação da anemia ferropriva de beta-talassemia. O índice é gerado a partir dos resultados de um hemograma, sendo utilizados os parâmetros:
– VCM – Volume corpuscular médio (em fL);
– RBC – Contagem global de eritrócitos (RBC, em milhões por microlitro).
Existe um valor de corte para o Índice de Mentzer, sendo que valores abaixo destes são sugestivos para beta talassemia e acima anemia ferropriva. Para entender a utilização deste índice o princípio é o seguinte:
Na deficiência de ferro, a produção de eritrócitos na medula está diminuída. Estes eritrócitos por sua vez são pequenos (microcíticos), de modo que a contagem de ambos parâmetros serão baixos e como resultado, o índice será maior do que o valor de corte. Por outro lado, nos casos de talassemias, a anemia microcítica é resultante de um erro na síntese de cadeias globínicas com consequente diminuição da hemoglobina, sendo a produção dos eritrócitos em quantidade normal mas são mais frágeis e menores com volume corpuscular médio baixo (microcítica), de modo que o índice será menor que o valor de corte.
Além do Índice de Mentzer, o equipamento Celltac G (MEK-9100) da Nihon Kohden tem um parâmetro adicional, o RDWI. Este parâmetro é utilizado em conjunto com o Índice de Mentzer e aumenta significativamente a sensibilidade e especificidade na diferenciação da anemia ferropriva e beta talassemia e consequentemente o diagnóstico final.
Estes índices são muito úteis na orientação ao médico e sem custo adicional. Dessa forma, direciona ao melhor diagnóstico e a melhor tratativa por parte da equipe médica.
Valor de corte dos Índices referenciados
Análise de Talassemias Com Celltac ES
Talassemia, também denominada como Anemia do Mediterrâneo devido a maioria dos casos descobertos inicialmente serem habitantes próximos ao Mar do Mediterrâneo, é um tipo de hemoglobinopatia quantitativa, hereditária, decorrentes de mutações nos genes das globinas que promovem redução ou ausência de síntese de uma ou mais das cadeias de globina, formadoras da hemoglobina. O resultado dessas alterações moleculares ocasiona desequilíbrio na produção das cadeias tendo como maior consequência a eritropoese ineficaz.
A Talassemia é classificada como anemia hipocrômica microcítica, tendo essa característica muito similar à anemia ferropriva, sendo que esta última é um estado, no qual há redução da quantidade total de ferro corporal e o fornecimento de ferro é insuficiente para atingir as necessidades de diferentes tecidos, incluindo, principalmente, as necessidades para a formação de hemoglobina e dos glóbulos vermelhos.
Devido a essa similaridade, especialmente no hemograma, há a necessidade de uma rápida identificação diagnóstica, pois isso auxiliará o médico no melhor manejo do paciente. Assim como todos os analisadores hematológicos da Nihon Kohden, o Celltac ES (MEK-7300) possui o parâmetro RDW-SD, um parâmetro eficaz que aliado ao uso de duas agulhas distribui a amostra em suas respectivas câmaras, reduzindo o arraste – Carry Over-, e tornando seus resultados mais precisos. Verificamos a eficácia do parâmetro RDW-SD do Celltac ES (MEK-7300) como um parâmetro potencial para identificação de anemia, comparando contagens de células sanguíneas relacionadas com RBC e histogramas para talassemia e anemia ferropriva. Então, encontramos diferença significativa no RDW-SD de pacientes com talassemia e anemia ferropriva enquanto o RDW-CV e histogramas não mostram diferenças significativas.
Para o rastreio de talassemia, o RDW-SD do Celltac ES (MEK-7300) efetivamente fornece dados eficazes para um diagnóstico preciso do médico, como mostrado na imagem:
Observa-se a diferença dos histogramas relacionado ao valor do RDW-SD para as diferenciações das duas anemias.
Referências:
– https://www.nihonkohden.com/
– https://br.nihonkohden.com/pt-br/innovativetechnologies/dynascatter_laser/three_new_improvements_in_dynascatter_laser.html
– https://br.nihonkohden.com/pt-br/products/invitrodiagnostics/invitrodiagnostics/automatedbloodcellcounters/mek7300.html
