por CenterLab | fev 12, 2022 | Informativos
Desde a Grécia Antiga, há mais de 2.000 anos, foi observada a relação entre a sedimentação das células vermelhas e o fibrinogênio. Para os gregos, a taxa de sedimentação eritrocitária era uma maneira de detectar certos “maus humores orgânicos”. Posteriormente, no início deste século, o teste da velocidade de sedimentação das hemácias (VHS) foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez, sendo posteriormente empregado como indicador de doenças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença.
A padronização desta técnica foi feita em 1920 por Westergren, considerada como padrão-ouro, e foi recomendada pelo Internacional Comitee for Standardization in Hematology de 1973 e referenciado no último conselho internacional de padronização em Hematologia em 1993.
A metodologia proposta por Westergren consiste em colocar o sangue venoso anticoagulado com citrato de sódio a 3,8% (relação 4:1) em um tubo de vidro graduado, 200 mm de comprimento e 2,5mm de diâmetro interno. O tubo é preenchido até a marca zero e deixado na posição vertical por uma hora. A VHS expressa em mm/h será à distância do menisco até o topo da coluna de eritrócitos.
Vários interferentes podem afetar o resultado da VHS como a quantidade e o tipo de anticoagulante usado, produzindo tanto resultados falsamente elevados como falsamente diminuídos, levando à dificuldade interpretativa deste exame. A fundamentação do procedimento se baseia no fato de que a sedimentação eritrocitária depende da agregação das hemácias e da formação de rouleaux. Os eritrócitos possuem carga eletronegativa, por isso repelem-se uns aosoutros, impedindo, durante certo tempo, a agregação e a queda consequente do agregado. Várias proteínas de fase aguda se encontram suspensas no plasma, construindo os coloides eletropositivos, sobretudo o fibrinogênio e globulinas. O aumento da concentração dessas frações proteicas neutraliza as cargas elétricas das membranas dos eritrócitos, rompendo o equilíbrio e assim o agregado globular se deposita. Por esta razão o fenômeno, da formação dos agregados globulares, ocorre paralelamente ao da eritrossedimentação e todas as causas que favorecem, auxiliam igualmente o outro. Baseando-se em tais fatos presume-se que qualquer componente do plasma que afete direta ou indiretamente o grau de agregação dos eritrócitos altera a VHS.
Pode-se citar, por exemplo, que a resposta inflamatória ao dano tecidual inclui alterações na concentração de proteínas plasmáticas, especialmente aumento de fibrinogênio proteína amiloide (SAA) e proteína C-reativa (PCR) e baixa da albumina. Essas alterações ocorrem em inflamações agudas, fases ativas de inflamações crônicas e como consequência de trauma espera-se, nesta situação, um aumento da VHS. É útil na avaliação da resposta ao tratamento de doenças como artrite temporal, polimialgia reumática, febre reumática, artrite reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico, tuberculose e endocardite. Entretanto, a presença de VHS normal não exclui doença ativa.
Em processos agudos, pode levar dias para ter valores elevados e estes permanecem por algumas semanas após resolução. Os valores normais aumentam com a idade e inúmeros outros fatores, como gravidez e anemias.Elevações leves a moderadas devem ser interpretadas com cautela nestas situações. Valores muito elevados podem serencontrados em indivíduos com neoplasia maligna, linfoma, carcinoma de colo e mama, doenças hematológicas, doenças do colágeno, doenças renais, infecções graves, cirrose, artrite de grandes células ou polimialgia reumática.
Valores de referência
Os valores de referência da VHS, de acordo com sexo e idade, atualmente utilizados estão listados na Tabela 1.
Fatores que influenciam a VHS
Na Tabela 2 estão relacionados fatores capazes de influenciar a VHS. Alguns erros analíticos podem acelerar aVHS levando a resultados falso-positivos. A inclinação do tubo provoca uma separação do plasma e das hemácias, o que promove a formação de rouleaux e aumento da sedimentação. Uma inclinação de apenas 3º pode provocar aumento de até 30% na VHS. Outros fatores, como uma concentração de anticoagulante maior que a recomendada e temperatura ambiente elevada (>25ºC), também aumentam a VHS. O uso de medicamentos, especialmente heparina e contraceptivos orais, é, também, capaz de aumentar a VHS.
Os valores da VHS são mais altos no sexo feminino, o que pode ser explicado, em parte, pelos valores de hematócrito mais baixos nas mulheres e por diferenças hormonais. Há um aumento de VHS de cerca de 0,85mm/h a cada cinco anos de acréscimo na idade. Esta elevação pode estar relacionada ao aumento do fibrinogênio com o avançar da idade. Por outro lado pode ser decorrente da maior prevalência de doenças ocultas em pacientes idosos. Por este motivo, alguns autores recomendam que não se devem utilizar valores de referência maiores para esta faixa etária.
O aumento da VHS na gravidez parece estar relacionado ao aumento do fibrinogênio e à maior prevalência de anemia durante este período. Recentemente, foram sugeridos valores de referência para a VHS em grávidas saudáveis de acordo com o período gestacional e a presença, ou não, de anemia (Tabela 3).
Dentre as condições que aumentam a VHS estão processos de diferentes causas, como doenças malignas, infecções de qualquer natureza, doenças inflamatórias, e várias outras listadas na Tabela 2. A grande variedade de doenças que alteram a VHS em diferentes níveis demonstra o quanto este exame é inespecífico. Na anemia, a sedimentação das hemácias fica facilitada pela redução do número de hemácias em relação ao volume de plasma. Desta forma, em condições associadas à anemia moderada ou grave, a VHS apresenta utilidade bastante limitada.
Vários fatores são capazes de diminuir a VHS (Tabela 2). Dentre os erros analíticos que podem reduzir a VHS levando a resultados falso-negativos, destacam-se a temperatura ambiente mais baixa que a recomendada (<20ºC) e o atraso na realização do teste. O uso de medicamentos como antiinflamatórios não hormonais em altas doses e corticosteróides também diminui a VHS. Este fato tem maior relevância quando o teste é utilizado para verificar a atividade de doenças inflamatórias do tecido conjuntivo, nas quais estes medicamentos são usados com freqüência. O aumento do hematócrito, como na policitemia, dificulta a sedimentação das hemácias. A presença de hemácias falciformes, na drepanocitose, impede a formação de rouleaux. Em ambos os casos, a VHS estará diminuída. A hipofibrinogenemia hereditária primária e a coagulação intravascular disseminada estão entre as enfermidades que reduzem a VHS devido à redução do fibrinogênio. No entanto, valores baixos de VHS apresentam pouco ou nenhum valor diagnóstico.
A Centerlab comercializa o Sistema VSG Aberto Vacuette:
O sistema consiste em tubos VSG (velocidade de sedimentação globular) contém uma solução tamponada de citrato trissódico 3,2% (0.109 mol/L), na proporção de 1 parte de solução de citrato para 4 partes de sangue; Pipeta graduada com adaptador de borracha e Estante VSG sem escala.
Portanto a metodologia utilizada pela Greiner é a Westergren (tradicional), a qual foi padronizada há muitos anos e possui valores de referência específicos.
Referências:
– MERISIO,P.R.; ALFF, F. A. Comparativo das técnicas do exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) descrita por Westergren com citrato e a usual com EDTA, NewsLab, ed 120, p. 76-81, 2013. BUCK, A.; VELASQUEZ, P. G.; DÜSMAN, E. Análise comparativa das diferentes diluições para avaliação da velocidade de hemossedimentação-vhs. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 15, n. 3, p. 213-218, set./dez. 201
– HACHEM, R. H. et al. Velocidade de hemossedimentação (VHS) sem diluição: metodologia confiável? Visão Acadêmica, Curitiba, v.11, n.2, Jul. – Dez./2010.
– COLLARES,G.B.; VIDIGAL,P.G. Recomendações para o uso da velocidade de hemossedimentação. Rev Med Minas Gerais 2004;14(1):52-7.
– Instruções de uso Tubos de VSG para coleta de sangue Vacuette – Greiner bio-one.
por CenterLab | maio 7, 2020 | Informativos
A característica principal da Covid-19 grave é a coagulopatia, com 71,4% dos pacientes que vem a óbito atendendo aos critérios da sociedade internacional de trombose e hemostasia (ISTH) para coagulação intravascular disseminada (CID), enquanto apenas 0,6% dos pacientes sobreviventes atendem a esses critérios. Além disso, ficou claro que essa não é uma doença hemorrágica, mas sim uma CID predominantemente pró-trombótica com altas taxas de tromboembolismo venoso, níveis elevados de D-Dímero, altos níveis de fibrinogênio em conjunto com baixos níveis de antitrombina e congestão pulmonar com trombose microvascular e oclusão.
Estudos recentes realizados em pacientes com Covid-19 apresentaram que o D-Dímero, um marcador da geração de trombina e fibrinólise, estabelece um índice prognóstico relevante de evolução e mortalidade da doença. Esses estudos, realizados em Wuhan na China, indicam que altos níveis de D-Dímero estão associados a um risco de morte elevado em até 18 vezes, daí a importância de se incluir essa dosagem em todos os pacientes sintomáticos com Covid-19 positivo.
Cerca de 90% dos pacientes internados com pneumonia tiveram aumento da atividade da coagulação, marcada principalmente por aumento nas concentrações de D-Dímero.
Uma comparação entre sobreviventes e não sobreviventes mostrou que os pacientes que vieram a óbito apresentaram, na admissão, níveis de D-Dímero e produto de degradação da fibrina (PDF) significativamente mais altos e tempo de protrombina mais longo em comparação aos sobreviventes.
Em alguns estudos foi utilizado o índice de SOFA, que é um escore de avaliação sequencial de falência de órgãos que permite o cálculo numérico da gravidade da disfunção orgânica em seis sistemas (respiratório, hemostático, hepático, cardiovascular, renal e neurológico), esse índice é um bom marcador diagnóstico para sepse e choque séptico. Embora infecções bacterianas sejam geralmente consideradas como uma das principais causas da sepse, uma infecção viral também pode desencadear essa complicação. No estudo realizado por Fei Zhou mais da metade dos pacientes com Covid-19 desenvolveu sepse.
Avaliação sequencial de falhas de órgãos SOFA
Um modelo de regressão logística multivariável mostrou uma crescente chance de morte hospitalar associada à idade avançada, maior valor no índice de SOFA e D-Dímero maior de 1000 ng/mL na admissão.
A CID apareceu na maioria das mortes. A sepse está bem estabelecida como uma das mais comuns causas de CID. Nos estágios finais da doença os níveis de marcadores relacionados à fibrina (D-Dímero e PDF) estavam moderadamente ou acentuadamente elevados em todas as mortes, o que sugeriu uma condição de ativação comum da coagulação e hiperfibrinólise secundária nesses pacientes.
Diante do cenário atual a ISTH publicou recentemente uma orientação provisória, esse documento tem como objetivo fornecer uma estratificação de risco na admissão de pacientes com Covid-19 e gerenciamento de coagulopatia que pode se desenvolver em alguns desses pacientes, com base em parâmetros laboratoriais facilmente disponíveis.
Sendo assim, um algoritmo simples e de fácil acompanhamento para o gerenciamento de coagulopatia por Covid-19 seria útil em unidades providas e desprovidas de recursos como um guia para gerenciar essa complicação.
Essa afirmação pragmática deve ser claramente considerada uma orientação provisória, pois a experiência clínica de lidar com essa pandemia está aumentando.
Algoritmo para o manejo da coagulopatia no Covid-19 com base em marcadores laboratoriais simples:
A lista de marcadores é apresentada em ordem decrescente de importância.
** A realização de ensaios de fibrinogênio pode não ser viável em muitos laboratórios, mas o monitoramento dos níveis pode ser útil após a admissão do paciente.
*** Embora um ponto de corte específico não possa ser definido, um aumento de 3-4 vezes nos valores do D-Dímero pode ser considerado significativo. Qualquer um dos valores nesta tabela pode ser considerado significativo.
É imprescindível acompanhar as diretrizes dos órgãos de referência médica (ISTH, OMS, Ministério da Saúde), pois os documentos são interinos e acompanham a rápida dinâmica da pandemia de Covid 19.
Nesse contexto é de suma importância dispor de sistemas de automação precisos para obtenção dos resultados de Dímero-D e outros marcadores.
Diante desse cenário, a Centerlab em parceria com seus parceiros apresenta produtos para controle da hemostasia e infecção:
Referências:
– Atualização da aplicação do Dímero-D para uso prognóstico na COVID-19. Conference Call. Werfen Medical. Abril/2020.
– Jones et al. The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation. Crit Care Med. Maio 2009 ; 37(5): 1649–1654.
– Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844–847.
– Fei Zhou et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet; Março 2020. 395: 1054–62.
– Wang J et al. Tissue Plasminogen Activator (tPA) Treatment for COVID-19 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): A Case Series. J Thromb Haemost. 8 Abril 2020. doi: 10.1111/jth.14828.
– Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 25 Março 2020; doi: 10.1111/jth.14810.
por CenterLab | jul 23, 2018 | Informativos
Coagulação Intravascular Disseminada
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é definida como uma síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando a formação e deposição de fibrina na microvasculatura. O sistema fibrinolítico está, em geral, amplamente inativado durante a fase de maior ativação da coagulação, o que contribui para deposição de fibrina. Porém em algumas situações a fibrinólise pode estar acelerada, contribuindo, assim, para quadros de sangramento grave.
A deposição de fibrina pode levar à oclusão dos vasos e consequente comprometimento da irrigação sanguínea de diversos órgãos, o que, em conjunto com alterações metabólicas e hemodinâmicas, contribui para a falência de múltiplos órgãos. O consumo e consequente depleção dos fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da contínua atividade pró-cuagulante, pode levar a sangramento difuso, o que frequentemente é a primeira manifestação notada.
Importante ressaltar que a CIVD é sempre secundária a uma doença de base, e a identificação e tratamento da condição predisponente são fundamentais para resolução da síndrome.
Condições clínicas associadas à CIVD
A CIVD pode ocorrer em associação a uma grande variedade de condições clínicas:
– Medicina Interna: Sepse/infecções, leucemia, transplante, insuficiência hepática aguda, reações alérgicas, acidente ofídico, hipotermia, deficiência homozigótica de proteína C, tumores sólidos, cirrose, vasculite, síndrome Kasabach- Merrit, SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto).
– Cirurgia: Trauma, grandes operações, lesões no sistema nervoso central, embolia gordurosa, queimaduras, cirurgia cardíaca bypass, transplante de órgãos, aneurisma aorta, tumores vasculares.
– Obstetrícia: Embolia do líquido amniótico, descolamento de placenta, aborto séptico, rutura uterina, pré-eclâmpsia, sepse, síndrome de HELLP, feto morto retido.
– Medicina transfusional: Reação hemolítica transfusional aguda, transfusão maciça.
Fases da CIVD
As doenças infecciosas, em particular a septicemia, são as mais comumente associadas à CIVD. Apesar de virtualmente qualquer microorganismo (como vírus e parasitas) desencadear a síndrome, as infecções bacterianas são as mais freqüentemente associadas à CIVD. Cerca de 30% a 50% dos pacientes em septicemia cursam com CIVD em fase II (ativação descompensada da coagulação) ou III (CIVD plenamente manifesta) e virtualmente todos apresentam CIVD em fase I (ativação compensada da coagulação). Vale salientar que a ocorrência de CIVD em septicemia por germes Grampositivos é tão comum quanto na septicemia por Gram-negativos. Diversos fatores, como componentes de membrana dos microorganismos (lipopolissacarídeos ou endotoxinas) e exotoxinas de bactérias (por exemplo, a-toxina estafilocócica), estão envolvidos, e resultam em resposta inflamatória generalizada com liberação sistêmica de citocinas, as quais estão diretamente envolvidas no distúrbio hemostático que caracteriza o quadro de CIVD.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da CIVD dependem da sua causa e de a condição ser aguda ou crônica. Em alguns casos, a forma crônica da doença pode não apresentar sinais ou sintomas. A doença aguda se desenvolve rapidamente e é muito grave. A condição crônica se desenvolve ao longo de semanas ou meses, dura um tempo maior e geralmente não é reconhecida tão prontamente como a condição aguda. Na CIVD aguda, a coagulação sanguínea nos vasos normalmente ocorre antes que o sangramento. No entanto o sangramento pode ser o primeiro sinal óbvio. A coagulação do sangue também ocorre com a CIVD crônica, mas geralmente não leva à hemorragia. Os sinais e sintomas devidos aos coágulos ou hemorragias nos vasos sanguíneos, dependem da localização e da extensão deles.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na clínica associada com os exames complementares indicativos de coagulopatia. Não existe um só teste laboratorial que inclua ou exclua o diagnóstico de CIVD. Diante do risco de morte, o diagnóstico preliminar pode ser feito sem a necessidade de exames complementares.
Diante da suspeita de CIVD, os seguintes exames devem ser realizados: Contagem de plaquetas e visualização de sangue periférico, Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), Tempo de Trombina (TT), dosagem de Fibrinogênio, Dosagem de fatores da coagulação e anticoagulantes naturais (Proteína C e antitrombina), Produtos da Degradação da Fibrina (PDF’s) e Dímeros-D.
O diagnóstico de CIVD pode ser ajudado pela quantificação de dados clínicos por intermédio de uma escala proposta pela Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia. A presença de uma doença de base associada à CIVD é o primeiro passo do algoritmo e condição indispensável para sua execução. O diagnóstico é confirmado quando o resultado do algoritmo é igual ou maior que 5, no entanto, uma pontuação menor que 5 não exclui a possibilidade de CIVD. Portanto a escala deve ser calculada diariamente para caracterizar a gravidade e a evolução da CIVD.
Tratamento
Os fundamentos do tratamento da CIVD ainda carecem de evidências seguras. É fundamental o tratamento da doença de base, enquanto são constituídas estratégias de suporte visando especificamente abordar as alterações da coagulação. A administração de fluidos, antibioticoterapia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, suporte ventilatório e cardiocirculatório, devem ser realizados caso seja necessário. Podem ser implementadas também medidas anticoagulantes, de reposição de plasma e de plaquetas, além de inibidores fisiológicos da coagulação.
– Tratamento da doença de base
– Medidas de ‘’Suporte’’
– Transfusão de plaquetas
– Transfusão de plasma e crioprecipitado
– Concentrados de inibidores (AT, PC, TFPI)
– Antifibrinolíticos: contra-indicados
– Anticoagulantes Heparina, LMWH: dose inibidores de trombina Anti-TF (rNAPc2)
Referências:
– PINTÃO MCT & FRANCO RF. Coagulação intravascular disseminada. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 282-291, jul./dez. 2001.
– PORTO LAB. et al. Coagulação intravascular disseminada na gravidez – considerações, diagnóstico e manejo. Medicina, Minas Gerais, 20: 15-19. 2010.
– STIEF TW. The Laboratory Diagnosis of the Pre-Phase of Pathologic Disseminated Intravascular Coagulation. Hemostasis Laboratory, Nova Science Publishers, 1: 3-19. 2008.
