por CenterLab | mar 2, 2023 | Informativos
O TAP (RNI) e o TTPA são exames que se destacam entre os inúmeros testes laboratoriais para análise da hemostasia, pois através deles é possível avaliar as vias extrínseca e intrínseca da coagulação.
O coagulograma (grupo de exames para análise da hemostasia) é solicitado principalmente antes de cirurgias, para que seja avaliado o risco do paciente sofrer hemorragias durante o procedimento. No entanto, também pode ser solicitado pelo médico em outras situações, como: Risco de trombose, picada de animais peçonhentos e no acompanhamento de pessoas que fazem uso de anticoagulantes como Heparina e Varfarina.
Embora alguns dos exames para análise da hemostasia possam ser realizados manualmente ou com uso de aparelhos semiautomáticos, a automação total nessa área vem se tornando cada vez mais importante. Além de melhorar a qualidade, no que se diz respeito à precisão e velocidade dos resultados, outros pontos vêm se tornando cada vez mais essenciais na rotina laboratorial, tais como: aumento da capacidade operacional, menor volume de amostra a ser coletada, eliminação de atividades desnecessárias e a combinação das atividades em processos únicos. Todas essas melhorias contribuem muito para simplificação e padronização dos processos laboratoriais.
Existem condições do paciente que podem interferir tecnicamente na realização dos testes de hemostasia bem como na interpretação dos resultados, dentre elas pode-se citar a dieta alimentar, atividade física, influência hormonal, variação circadiana, medicamentos e estresse mental.
Ainda sobre condições que podem interferir nos resultados dos exames de hemostasia, é importante elucidar sobre influências pré-analíticas tais como: uso inadequado do material de coleta, proporção sangue/anticoagulante não respeitada, homogeneização da amostra, lipemia, icterícia, hemólise entre outras.
Coleta da amostra
O anticoagulante apropriado para a maioria dos testes de hemostasia é o citrato de sódio dihidratado 3,2% ou 0.109M na proporção de 1:9 (anticoagulante:sangue). Observar o volume correto de sangue nos tubos após a coleta, a maioria dos tubos tem marcas indicado o volume mínimo e máximo de sangue.
Ordem da coleta
Estudos demonstram que os resultados do tempo de protrombina (TAP), International Normalized Ratio (RNI), e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) não sofrem interferência se avaliados no primeiro tubo coletado, sem a necessidade da coleta prévia de um tubo de descarte. Esses estudos não comprovaram a hipótese de que amostras para os ensaios rotineiros de coagulação deveriam ser obtidas após a coleta do tubo de descarte. No entanto, se na solicitação for necessário a coleta de um tubo de descarte antes do tubo de citrato, se este for o primeiro tubo, para evitar interferências da tromboplastina tecidual.
Ao realizar a coleta com sistema de escalpe, sendo o tubo para testes de coagulação o primeiro a ser coletado, deve-se utilizar o tubo de descarte. O uso do tubo de descarte tem por finalidade preencher o espaço “morto” do escalpe, para garantir a proporção adequada do anticoagulante em relação ao sangue total. Para fins de descarte, utilize um tubo para coagulação ou sem qualquer aditivo.
Sequência de coleta para tubos plásticos pela CLSI H3-A6
1. Frascos para hemocultura;
2. Tubos com citrato de sódio (tampa azul);
3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador para obtenção de soro (tampa amarela e/ou vermelha);
4. Tubos com heparina (tampa verde);
5. Tubos com EDTA (tampa roxa);
6. Tubos com fluoreto/EDTA (tampa cinza).
Diante desse cenário, a Centerlab em parceria com a Werfen apresenta uma revolução nos testes de hemostasia.
Os sistemas ACL TOP Family Série 50 oferecem o gerenciamento de automação e qualidade mais avançado em testes de hemostase. Ideal para testes de hemostasia de rotina e especialidade, incluindo ensaios de coagulação, cromogênicos e imunológicos em laboratórios clínicos de médio a alto volume.
Automação do analisador
– Reagentes com código de barras;
– Monitoramento onboard contínuo de estabilidade dos reagentes;
– Execução automática de frequência QC.
– Capacidade de repetição e de testes reflexivos;
– Relatório totalmente automatizado de ensaios de fatores com paralelismo;
– Auto-verificação e upload dos resultados;
– Trabalha com tubo fechado perfurando a tampa (modelos CTS).
Operação Contínua
– Carregamento e descarregamento contínuos de amostras e reagentes através de racks sem interrupção de sistema;
– Carregamento de cuveta e eliminação de resíduos ininterruptos.
Manutenção Simples
– Manutenção diária, solicitada pelo sistema, em menos de 5 minutos;
– Notificação de “manutenção em atraso” para alertar o usuário;
– Solução de problemas e diagnósticos de instrumento remotos via web em tempo real (opcional).
Parada programada rápida
– Até 360 TP/h;
– Resultados de TP em standby dentro de aproximadamente 3 minutos;
– Amostras carregadas em qualquer rack, em qualquer posição, a qualquer momento, incluindo STAT.
Verificação automatizada pré-analítica de integridade de amostra
– Detecta interferência de Hemólise, Icterícia e Lipemia (HIL);
– Valores que ultrapassam o limite específico do ensaio são sinalizados;
– Pré-configurado para limites pré-validados com personalização opcional;
– Detecta problemas com volume de amostra do tubo;
– Sinaliza aspiração anormal de amostra, solicitando ao usuário que verifique a curva de formação de coágulos.
Ferramentas avançadas de suporte para acreditação e qualidade
– O conjunto mais abrangente de ferramentas de rastreamento de auditoria disponível;
– Informação disponível de hora, data e operador para todas as funções e atividades do analisador;
– Manutenção, controle de qualidade, calibração e relatório de temperatura;
– Relatórios de auditoria abrangentes e seguros com um clique.
Verdadeira Padronização
Todos os modelos oferecem resultados de mesma qualidade, portfólio de reagentes abrangente, software intuitivo, recursos e usabilidade, além das mesmas verificações pré-analíticas automatizadas para desempenho e flexibilidade superiores em todo o processo de teste.
ACL ELITE PRO
Processamento de Rotinas e Testes especiais com opção de urgência, em sistemas compactos, convenientes e fáceis de usar. Oferece uma combinação única de processos automatizados para laboratório de médio volume.
– Bandeja com capacidade para 40 amostras em tubo primário ou cups;
– Acomoda até 22 reagentes;
– Velocidade/Teste:
- TP – Acima de 175/h
- TTPa – Acima de 125/h
– Todas as posições dos reagentes são monitoradas para o volume e estabilidade “on board”;
– Acesso randômico para minimizar o tempo de obtenção de resultados;
– Área de análises – 2 canais: 660 nm para provas coagulométricas e 405 nm para provas cromogênicas e imunológicas.
– Probe de amostras e sensores
– 2 pipetas para aspiração /dispensão com sensores líquidos.
Referências:
– Laboratório de Hemostasia – Gestão da fase pré-analítica: Minimizando erros – Ministério da Saúde.
– Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri, SP : Editora Manole, 2010.
– Exames Laboratoriais para Análise da Hemostasia.
– Portal educação. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/enfermagem/exames-laboratoriais-para-analise-da-hemostasia/11334> acesso em 22/07/2019.
– Folder ACL Top –Família série 50. Werfen Medical.
– Avaliação laboratorial da hemostasia. Dayse Maria Lourenço. Tratado de hematologia. Cap. 60. Pág 583-590.
– Automação Laboratorial em Coagulação. Centerlab News – informativo técnico-científico. Nº 109. Setembro 2018.
– https://newslab.com.br/conheca-o-que-ha-de-mais-novo-e-eficiente-no-segmento-pre-analitico/ (Acesso 22/10).
por CenterLab | out 5, 2022 | Informativos
O TAP (RNI) e o TTPA são exames que se destacam entre os inúmeros testes laboratoriais para análise da hemostasia, pois através deles é possível avaliar as vias extrínseca e intrínseca da coagulação.
O coagulograma (grupo de exames para análise da hemostasia) é solicitado principalmente antes de cirurgias, para que seja avaliado o risco do paciente sofrer hemorragias durante o procedimento. No entanto, também pode ser solicitado pelo médico em outras situações, como: Risco de trombose, picada de animais peçonhentos e no acompanhamento de pessoas que fazem uso de anticoagulantes como Heparina e Varfarina.
Embora alguns dos exames para análise da hemostasia possam ser realizados manualmente ou com uso de aparelhos semiautomáticos, a automação total nessa área vem se tornando cada vez mais importante. Além de melhorar a qualidade, no que se diz respeito à precisão e velocidade dos resultados, outros pontos vêm se tornando cada vez mais essenciais na rotina laboratorial, tais como: aumento da capacidade operacional, menor volume de amostra a ser coletada, eliminação de atividades desnecessárias e a combinação das atividades em processos únicos. Todas essas melhorias contribuem muito para simplificação e padronização dos processos laboratoriais.
Existem condições do paciente que podem interferir tecnicamente na realização dos testes de hemostasia bem como na interpretação dos resultados, dentre elas pode-se citar a dieta alimentar, atividade física, influência hormonal, variação circadiana, medicamentos e estresse mental.
Ainda sobre condições que podem interferir nos resultados dos exames de hemostasia, é importante elucidar sobre influências pré-analíticas tais como: uso inadequado do material de coleta, proporção sangue/anticoagulante não respeitada, homogeneização da amostra, lipemia, icterícia, hemólise entre outras.
Coleta da amostra
O anticoagulante apropriado para a maioria dos testes de hemostasia é o citrato de sódio dihidratado 3,2% ou 0.109M na proporção de 1:9 (anticoagulante:sangue). Observar o volume correto de sangue nos tubos após a coleta, a maioria dos tubos tem marcas indicado o volume mínimo e máximo de sangue.
Ordem da coleta
Estudos demonstram que os resultados do tempo de protrombina (TAP), International Normalized Ratio (RNI), e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) não sofrem interferência se avaliados no primeiro tubo coletado, sem a necessidade da coleta prévia de um tubo de descarte. Esses estudos não comprovaram a hipótese de que amostras para os ensaios rotineiros de coagulação deveriam ser obtidas após a coleta do tubo de descarte. No entanto, se na solicitação houver necessidade da coleta de um tubo de descarte antes do tubo de citrato, se este for o primeiro tubo, para evitar interferências da tromboplastina tecidual.
Ao realizar a coleta com sistema de escalpe, sendo o tubo para testes de coagulação o primeiro a ser coletado, deve-se utilizar o tubo de descarte. O uso do tubo de descarte tem por finalidade preencher o espaço “morto” do escalpe, para garantir a proporção adequada do anticoagulante em relação ao sangue total. Para fins de descarte, utilize um tubo para coagulação ou sem qualquer aditivo.
Sequência de coleta para tubos plásticos pela CLSI H3-A6
1. Frascos para hemocultura;
2. Tubos com citrato de sódio (tampa azul);
3. Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador para obtenção de soro (tampa amarela e/ou vermelha);
4. Tubos com heparina (tampa verde);
5. Tubos com EDTA (tampa roxa);
6. Tubos com fluoreto/EDTA (tampa cinza).
Diante desse cenário, a Centerlab em parceria com a Werfen apresenta uma revolução nos testes de hemostasia.
Os sistemas ACL TOP Family Série 50 oferecem o gerenciamento de automação e qualidade mais avançado em testes de hemostase. Ideal para testes de hemostasia de rotina e especialidade, incluindo ensaios de coagulação, cromogênicos e imunológicos em laboratórios clínicos de médio a alto volume.
Automação do analisador
– Reagentes com código de barras;
– Monitoramento onboard contínuo de estabilidade dos reagentes;
– Execução automática de frequência QC.
– Capacidade de repetição e de testes reflexivos;
– Relatório totalmente automatizado de ensaios de fatores com paralelismo;
– Auto-verificação e upload dos resultados;
– Trabalha com tubo fechado perfurando a tampa (modelos CTS).
Operação Contínua
– Carregamento e descarregamento contínuos de amostras e reagentes através de racks sem interrupção de sistema;
– Carregamento de cuveta e eliminação de resíduos ininterruptos.
Manutenção Simples
– Manutenção diária, solicitada pelo sistema, em menos de 5 minutos;
– Notificação de “manutenção em atraso” para alertar o usuário;
– Solução de problemas e diagnósticos de instrumento remotos via web em tempo real (opcional).
Parada programada rápida
– Até 360 TP/h;
– Resultados de TP em standby dentro de aproximadamente 3 minutos;
– Amostras carregadas em qualquer rack, em qualquer posição, a qualquer momento, incluindo STAT
Verificação automatizada pré-analítica de integridade de amostra
– Detecta interferência de Hemólise, Icterícia e Lipemia (HIL);
– Valores que ultrapassam o limite específico do ensaio são sinalizados;
– Pré-configurado para limites pré-validados com personalização opcional;
– Detecta problemas com volume de amostra do tubo;
ꞏSinaliza aspiração anormal de amostra, solicitando ao usuário que verifique a curva de formação de coágulos.
Ferramentas avançadas de suporte para acreditação e qualidade
– O conjunto mais abrangente de ferramentas de rastreamento de auditoria disponível;
– Informação disponível de hora, data e operador para todas as funções e atividades do analisador;
– Manutenção, controle de qualidade, calibração e relatório de temperatura;
– Relatórios de auditoria abrangentes e seguros com um clique.
Verdadeira Padronização
Todos os modelos oferecem resultados de mesma qualidade, portfólio de reagentes abrangente, software intuitivo, recursos e usabilidade, além das mesmas verificações pré-analíticas automatizadas para desempenho e flexibilidade superiores em todo o processo de teste.
Completamente padronizado para automação e qualidade avançadas
Ideal para laboratórios de médio e grande volumes, incluindo sistemas de automação laboratoriais integrados – ensaios de rotina e de testes especiais.
Referências:
– Laboratório de Hemostasia – Gestão da fase pré-analítica: Minimizando erros – Ministério da Saúde.
– Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri, SP : Editora Manole, 2010
– Exames Laboratoriais para Análise da Hemostasia
– Portal educação. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/enfermagem/exames-laboratoriais-para-analise-da-hemostasia/11334> acesso em 22/07/2019.
– Folder ACL Top –Família série 50. Werfen Medical.
– Avaliação laboratorial da hemostasia. Dayse Maria Lourenço. Tratado de hematologia. Cap. 60. Pág 583-590.
– Automação Laboratorial em Coagulação. Centerlab News – informativo técnico-científico. Nº 109. Setembro 2018.
– https://newslab.com.br/conheca-o-que-ha-de-mais-novo-e-eficiente-no-segmento-pre-analitico/ (Acesso 22/10).
por CenterLab | abr 17, 2020 | Informativos
Os resultados de exames laboratoriais sofrem influência de três fases distintas: pré-analítica, analítica e pós-analítica. Qualquer erro em uma dessas fases gera resultados incoerentes, que podem prejudicar o diagnóstico e ter consequências graves, como o direcionamento terapêutico inadequado ao paciente.
Os erros na fase pré-analítica são responsáveis por aproximadamente 70% dos resultados de exames incoerentes. Esta é a fase que antecede a análise propriamente dita e compreende as etapas de: pedido de exame, preparação do paciente, coleta, identificação, armazenamento e envio da amostra.
A manutenção da integridade e funcionalidade das amostras é essencial para obtenção de resultados adequados e cabe ao médico veterinário a execução correta na fase pré-analítica, preservando as características das amostras.
Listamos algumas das principais dificuldades encontradas na fase pré-analítica em amostras animais:
- Coletas difíceis e tempo elevado de garroteamento.
- Movimentação brusca do animal durante a coleta.
- O estado de agitação do animal.
- Atividade física recente.
- Jejum para coleta das amostras.
Entre as maiores alterações encontradas nas amostras, devido a erros na fase pré-analítica estão: lipemia, hemólise e presença de coágulos. Uma amostra lipêmica afeta os resultados dos exames, em razão da turbidez apresentada como consequência da alta concentração de lipídeos. A hemólise ocorre devido ao rompimento das hemácias e extravasamento da hemoglobina. Já a presença de coágulos ocorre, principalmente, pela homogeneização inadequada da amostra.
Cabe ao médico veterinário executar a fase pré-analítica com responsabilidade e excelência. Desta maneira, os resultados obtidos devem sempre ser avaliados em conjunto ao exame clínico do animal.
Fonte: Labtest
por CenterLab | abr 16, 2020 | Informativos
Atualmente, as leveduras do gênero Candida são um dos maiores agentes de infecção hospitalar e representam um desafio para a sobrevida de pacientes internados em estado grave. Estas leveduras são consideradas o principal grupo de fungos patogênicos oportunistas, representando cerca de 8-10% das causas de infecções sanguíneas nosocomiais em UTIs.
FATORES QUE INFLUENCIAM A INFECÇÃO POR CANDIDA
O Candida é uma levedura que faz parte da microbiota do corpo humano e animais, colonizando a pele e mucosas dos tratos digestivo e urinário, bucal e vaginal.
Atualmente existem cerca de duzentas leveduras do gênero Candida, no entanto, pouco mais de 20 espécies são nocivas ao homem.
O principal fator do desenvolvimento de infecções por essa levedura, ocorre pelo rompimento do equilíbrio parasita-hospedeiro, desencadeado por alterações na barreira tecidual, alterações na microbiota autóctone e pelo comprometimento do sistema imunológico. Em enfermidades graves associadas a permanência prolongada em hospitais, há uma ocorrência maior no rompimento desse equilíbrio.
Procedimentos cirúrgicos de grande complexidade que levam a imunodepressão, perda de integridade das barreiras naturais pelo uso prolongado de cateteres, múltiplos procedimentos invasivos, terapia antibiótica prolongada, AIDS, neoplasias e quimioterapia são alguns dos fatores que contribuem para o aumento alarmante das infecções fúngicas nas unidades de terapia intensiva.
Infecções causadas por Candida spp
As infecções causadas por leveduras do gênero Candida dependendo do local da lesão, podem ser classificadas de duas formas distintas: candidíase superficial ou de mucosa e candidíase profunda ou sistêmica.
Candidíase superficial é a infecção mais comum dentre as candidíases, acometendo a pele e mucosas, e normalmente é causada por C. albicans, que é a espécie comensal mais comum encontrada na boca, vagina e trato gastrointestinal de indivíduos saudáveis.
Candidíase sistêmica acontece preferencialmente em pacientes com a imunidade comprometida, onde o microrganismo se dissemina através do sangue, e pode se instalar em órgãos vitais como cérebro, coração e rins. Por isso está relacionada com altas taxas de mortalidade.
Espécies como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, e C. glabrata, são consideradas emergentes, e têm surgido como causadoras de infecções invasivas nosocomiais, principalmente em pacientes internados em UTIs.
Em 2019 outra espécie, a Candida auris, despertou a atenção de diversas entidades pelo mundo. É um microrganismo de baixa virulência, que causa sintomas apenas em pessoas hospitalizadas. A maioria dos pacientes fazem quadro de sepse, com febre, hipotensão e apresentou resistência a antibióticos. A mortalidade por complicações é menor que a Candida albicans, mas a grande característica é de apresentar resistência fúngica e de ter difícil diagnóstico, principalmente por laboratórios que não estão acostumados.
Cultura de Amostras Biológicas para Isolamentos de Fungos
Frente a estas condições recomenda-se a monitoração com exames micológicos em amostras biológicas dos pacientes, tais como, sangue, escarro, pontas de cateteres intravasculares, líquido peritoneal e urina. Culturas positivas para leveduras podem significar apenas colonização, mas podem conduzir à doença invasiva subsequente.
Um estudo prospectivo em pacientes cirúrgicos de UTI, mostrou que 38% de 29 pacientes desenvolveram infecção após colonização. A colonização pode ser demonstrada por análise de 3 ou mais amostras, coletadas do mesmo local ou de sítios diferentes, do mesmo paciente, em dias consecutivos.
A amostra, após o processamento, poderá ser usada para isolamento do agente etiológico. Para tanto, deverá ser semeada em movimentos de estrias (zig-zag) sobre a superfície de meios sólidos de cultura.
Meios de Cultura
O meio de cultura pode ser selecionado segundo: tipo de amostra e agente etiológico, conforme a suspeita clínica.
Para isolamento de fungos a partir de qualquer tipo de amostra, devem ser utilizados meios não seletivos, que permitam crescimento de fungos patogênicos e bolores de crescimento rápido (< de 7dias). Estes fungos, apesar de serem contaminantes de meio ambiente, podem ser agentes de micoses em pacientes suscetíveis, ou seja, são potencialmente oportunistas.
O meio usado em laboratório de micologia é o Agar Sabouraud Dextrose (ASD), ou ágar Sabouraud. Em regra, usa-se um antibiótico para impedir o crescimento de bactérias que possam prejudicar o isolamento de fungos. O cloranfenicol é o mais indicado, pois resiste à autoclavação. Pode ser colocado tanto no ASD como em outros meios de cultura para fungos para enriquecer esses meios para isolar o fungo.
Meios ditos seletivos para fungos patogênicos, contém cicloheximida que inibe parcialmente, ou totalmente, fungos anemófilos. Estes meios são indicados para cultivo de materiais coletados de lesões com suspeita de dermatofitose, para aumentar a sensibilidade no isolamento de dermatófitos. Mas, deve-se ressaltar que esta substância poderá inibir o isolamento de fungos oportunistas, como Aspergillus sp, além de Histoplasma capsulatum na fase leveduriforme e certas leveduras patogênicas dos gêneros Candida e Cryptococcus.
Existem meios presuntivos que indicam presença de certos grupos de fungos ou determinados gêneros, como por ex., ágar contendo compostos fenólicos para Cryptococcus sp (ágar contendo sementes de niger ou Guizzotia abssinica), ou ágar especial para dermatófitos (Dermatophyte Test Medium). Existem ainda, meios presuntivos, por reação enzimática e colorimétrica, de espécies de Candida spp (Candida Medium, ChromAgar, Biggy Agar, etc). São meios mais caros que ASD e, além disso, sua maior aplicação é no isolamento primário de leveduras, a partir de amostras biológicas muito contaminadas, tais como: secreção vaginal, fezes e urina. A identificação, no entanto, é feita somente, após análise morfológica e fisiológica.
Para isolamento ou subcultivo de dermatófitos recomenda-se o ágar batata, encontrado no comércio, sob forma desidratada, para aumentar a esporulação e facilitar a identificação do gênero e espécie do fungo. Para fungos dimórficos, de crescimento lento (> 15 dias), recomenda-se o uso de meios enriquecidos como o Agar Infusão de Cérebro Coração (BHI) para obtenção, em menor tempo, de culturas melhor desenvolvidas. Pode ser acrescido de 5 a 10% de sangue de carneiro e de antibióticos (de preferência, cloranfenicol ou penicilina e estreptomicina).
Fonte: Kasvi
por CenterLab | jan 9, 2020 | Informativos
RDW-SD: Um parâmetro potencial para identificação de anemias.
Department of Clinical Laboratory, The University of Tokyo Hospital
A talassemia é uma doença sangüínea ou hemoglobinopatia, que é hematologicamente classificada como anemia hipocrômica microcítica com maior incidencia nos povos do mediterrâneo, que originaram grandes contingentes de imigrantes para o Brasil. Talassemia e anemia ferropriva têm sintomas clínicos semelhantes. Assim, uma identificação mais rápida ajudaria o médico em seu diagnóstico. O analisador de hematologia Celltac Es MEK-7300 da Nihon Kohden possui o parâmetro RDW-SD. Um parametro eficaz para auxiliar nesse diagnóstico, aliado ao uso de duas agulhas que distribuem a amostra em suas respectivas camaras, reduzindo o arraste Carry Over, tornando seus resultados mais precisos.
Verificamos a eficácia do parâmetro RDW-SD do Celltac Es MEK-7300 como um parâmetro potencial para identificação de anemia, comparando contagens de células sanguíneas relacionadas com RBC e histogramas para talassemia e anemia ferropriva.
Então, encontramos diferença significativa no RDW-SD de pacientes com talassemia e anemia ferropriva enquanto o RDW-CV e histogramas não mostram diferenças significativas.
Para o rastreio de talassemia, o RDW-SD do Celltac Es MEK-7300 efetivamente fornece dados eficazes para um diagnóstico preciso do médico.
Como mostrado no Gráfico:
Fonte: Nihon Kohden
