Uso de novas preparações de heparina para eliminar a interferência nas Medições de cálcio ionizado: todos os problemas foram resolvidos?
Uso de novas preparações de heparina para eliminar a interferência nas Medições de cálcio ionizado: todos os problemas foram resolvidos?
Uma antiga preocupação na medição rápida de cálcio ionizado é a interferência da heparina usada como anticoagulante. Embora o soro possa ser obtido e analisado sem o uso de anticoagulante, a coagulação e a centrifugação aumentam o tempo de resposta e podem apresentar resultados variáveis (1, 2). É necessário pouco heparina (~ 1 UI/mL) para inibir a coagulação. Uma molécula de heparina catalisa a ligação entre muitas moléculas de antitrombina III e trombina, impedindo assim a conversão de fibrinogênio em fibrina.
A “heparina líquida” (isto é, heparina em solução) mistura-se prontamente com o sangue, contudo, o uso de heparina líquida em dispositivos de coleta de sangue está em declínio por vários motivos. Atualmente os equipamentos são desenvolvidos para analisar gases no sangue, eletrólitos, glicose, lactato, magnésio, etc, no sangue total, e a adição de heparina líquida pode causar erros de diluição nesses outros testes. Portanto, o anticoagulante ideal seria o seco, livre de interferências em testes de laboratório, baixo custo e completamente confiável como anticoagulante. Embora a heparina liofilizada não produza uma diluição do sangue, é necessário tempo de exposição ao anticoagulante para que ele se dissolva e se misture completamente com o sangue para inibir a coagulação. Pequenas bolhas de ar retidas, podem impedir o contato da heparina com o sangue e, portanto, a sua dissolução. Consequentemente, quantidades maiores de heparina liofilizada (do que “liquida”) são geralmente usadas em seringas para garantir que heparina suficiente seja dissolvida.
Os sais de heparina tal como sódio ou lítio têm sido usados na forma líquida e liofilizada como substâncias anticoagulantes por muitos anos; no entanto, a ligação de íons de cálcio à heparina pode reduzir artificialmente a concentração de cálcio ionizado em uma quantidade proporcional à concentração de heparina. Por exemplo, 15 UI de heparina de sódio por mililitro de sangue diminui a medição de cálcio ionizado em ~ 0,03 mmol/L; já, 25 UI/ml, reduz o cálcio ionizado em ~ 0,05 mmol/L.
Para minimizar ou eliminar a interferência da heparina nos resultados de cálcio ionizado, muitas preparações de heparina modificadas foram desenvolvidas. Heparinas líquidas tituladas com cálcio foram produzidas pela Radiometer no final da década de 70. Este produto praticamente eliminou qualquer efeito nos resultados de cálcio ionizado em concentrações de 1,0-1,5 mmol/L, mas, fora desse intervalo, aumentou ligeiramente os resultados mais baixos de cálcio ionizado e diminuiu ligeiramente resultados mais altos de cálcio ionizado, ambos em ~ 0,03 mmol/L. Estas alterações são devidas à quantidade relativamente grande de heparina de cálcio presente, que foi projetada para ter um valor normal de cálcio ionizado. Embora essas alterações tenham pouca consequência clínica na maioria das situações, a heparina titulada com cálcio líquido deve ser adicionada manualmente ao dispositivo de coleta de sangue, tornando o produto impraticável para uso rotineiro.
Mais recentemente, a heparina balanceada com cálcio (eletrólito) tornou-se disponível em seringas. Em uma avaliação desse produto (1), Smooth E (Radiometer), mostrou que os resultados de cálcio ionizado estavam dentro de ± 0,02 mmol/L de resultados de sangue total não coagulado com concentrações de cálcio ionizado variando de 0,90 a 1,60 mmol/L. No entanto, como no produto líquido, os valores de cálcio ionizado abaixo desse intervalo aumentaram levemente e os valores acima desse intervalo diminuíram levemente pela presença da heparina. Além disso, os resultados totais de cálcio foram aumentados em uma média de 0,06 mmol/L (1).
Na mesma época, Marquest produziu uma seringa (Gas-Lyte) que continha apenas 2-3 UI de heparina por mililitro. O novo aspecto deste produto foi o fato da heparina ser preparada em um material inerte com duas propriedades importantes: (a) a solução de heparina dissolveu-se rapidamente e presumivelmente foi dispersada por toda a amostra com uma mistura adequada; (b) a solução de heparina pode ser dispersada durante a produção para fornecer uma quantidade precisa de heparina para cada seringa. Os cristais “puros” da heparina de lítio não podem ser dispersados com tanta precisão. Outro produto foi desenvolvido recentemente, com heparina para uso com medições de cálcio ionizado, é a heparina de zinco. A justificativa para o desenvolvimento deste produto é que (a) os íons de zinco, ao se ligarem a locais de ligação de cátions bivalentes na heparina, impedem a ligação por íons de cálcio, (b) as concentrações de cálcio ionizadas baixas e altas não são afetadas, e (c) os resultados totais de cálcio não são afetados. Embora essas condições parecem ser atendidas, a presença de excesso de íons de zinco causa interferência positiva em ambas determinações de cálcio ionizado (3) e nas medições de magnésio total por métodos amplamente utilizados (4).
Como a heparina de lítio reduz o cálcio ionizado e a heparina de zinco aumenta o cálcio ionizado, foi desenvolvida a heparina de zinco e lítio neutralizada com cálcio (CNLZ) (Sherwood Medical Co.). Como mostra Landt et al. (3) nesta edição, este produto praticamente elimina efeitos sobre cálcio ionizado, cálcio total, potássio, sódio, pH, PCo2 e Po2. No meu laboratório, também avaliamos um produto similar da Martell Medical Co. que não influencia o cálcio ionizado (não publicado).
Embora esses produtos de heparina de lítio-zinco ofereçam uma quantidade relativamente alta de heparina sem os problemas encontrados anteriormente, Wilhite et al. (4) relatam (veja a edição do próximo mês) que a heparina pura de zinco interfere no magnésio total plasmático medido por equipamento amplamente usado. Se o sangue coletado em seringas em que ambas contenham lítio e heparina de zinco estará sujeito a interferências significativas com o magnésio. Tais medidas ainda precisam ser determinadas.
Swanson et al. (5) compararam seis métodos de coleta de cálcio ionizado. (e para Na, K e pH). A seringa de Gas- Lyte contendo 2,8 UI/mL de heparina dispersa em uma camada inerte de carga não mostrou viés no cálcio ionizado comparados com amostras coletadas sem heparina.
A concentração muito baixa de heparina dessas seringas deve causar pouca ou nenhuma interferência na maioria dos testes de laboratório, dado o lítio. A heparina a 15 UI/mL é usada há anos em amostras testadas para analitos químicos de rotina. Uma preocupação com este produto é que, em uso rotineiro, a baixa quantidade de heparina pode ser insuficiente para evitar a coagulação em todas as amostras. No entanto, tanto a nossa avaliação (não publicada), como a de Swanson et al. (5), bem como o uso rotineiro em um grande centro médico por mais de dois anos (comunicação pessoal, Donald Forman, Hospital Memorial da Carolina do Norte, Chapei Hill, NC) não indicaram que a coagulação de amostras seja um problema. No entanto, deve-se ter em mente que este produto contém uma propriedade inerte de enchimento que pode potencialmente interferir em outros testes laboratoriais de rotina.
Estão disponíveis pelo menos três tipos de produtos para seringas que contêm novas preparações de heparina que praticamente eliminam a interferência da heparina na medição de cálcio ionizado. Outros anticoagulantes como por exemplo, hirudina recombinante (6), parecem não ter efeito no cálcio ionizado medido. Dado que algumas das preparações de heparina parecem afetar outros testes – por exemplo, cálcio total. (1) e magnésio. (4) – será importante testar esses novos anticoagulantes quanto a seus efeitos em testes químicos de rotina que possam ser solicitados em amostras coletadas principalmente para cálcio ionizado e (ou) medição de gases no sangue. Como atualmente essa combinação de solicitação é relativamente incomum, uma interferência em algumas análises não impede necessariamente o uso do anticoagulante. No entanto, esforços contínuos para minimizar a quantidade de sangue coletado, principalmente em pacientes pediátricos e idosos, podem aumentar a frequência do requerimento para testes adicionais em amostras originalmente coletadas para análises de cálcio ionizado / gases sanguíneos.
Referências:
1. Toff’aletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolytebalauced heparinized syringes evaluated for determining ionized calei.um and other electrolytes in whole blood. Clin Chem 1991;37: 1730–3.
2. Urban P, Buchmann B, Scheidegger D. Facilitated determinatiou of ionized calei.um. Clin Chem 1985;31:264–6.
3. Landt M, Hortin GL, Smith CH, McClellan A. Scott MG. luterfereDCe in ionized calei.um measurements by heparin salta. Clin Chem 1994;40:566-70.
4. Wilhit.e TR, Smith CH, Landt M. Interference of zinc heparin anticoagulant in plasma magnesium determinatiou. Clin Chem 1994;40: in presa.
5. Swanson JR, Heet.er C, IJrnboeker M, Sullivan M. Bias of ionized calcium result.s for blood gas syringes [Letter]. Clin Chem 1994;40:677-78.
6. Fareecl J, Walenga JM, lyer L, Hoppensteadt D, Pifarre R. An objective perspective on recombinant hirudin: A new anticoagulant and antithrombotic agent. Blood Coag Fibrinolysis 1991;2: 113-20.
Fonte: Boletim Científico – Março/22 (Greiner Bio-One)