Editorial
Esteatose Hepática
A esteatose hepática é classificada em dois grandes grupos: causada por consumo excessivo e crônico de bebidas alcoólicas; por outros fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemias, Diabetes tipo 2 entre outros, denominada Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA).
A DHGNA é caracterizada pela infiltração gordurosa do fígado, que pode ser diagnosticada em exames por imagem, podendo ou não estar associada às alterações necro-inflamatórias e fibrose diagnosticada pela biópsia hepática, e pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular. Ocorre em indivíduo sem histórico de ingestão significativa de álcool, que não apresentem outra doença hepática que possa justificar a esteatose e na maioria dos casos está associada à síndrome metabólica.
Epidemiologia
Estima-se que a prevalência da DHGNA ao redor do mundo varia de 20 a 30%. Entretanto esses índices podem sofrer variações e influências dos diversos métodos empregados para o diagnóstico da doença. No Brasil, a prevalência da DHGNA não é conhecida, mas a de esteatose, avaliada por ultrassonografia está estimada em 18%. Em análise de biópsias hepáticas de obesos graves, a frequência de esteatose, esteato-hepatite não alcoólica e cirrose foram, respectivamente, de 48%, 37% e 5% (SBH/2009).
Evolução da doença hepática no fígado
Fatores de Risco
São consideradas condições que propiciam a DHGNA: obesidade, diabetes mellitus, distúrbios do colesterol, desnutrição (especialmente deficiência protéica) e drogas tóxicas ao fígado (antibióticos, produtos tóxicos, intoxicações).
Diagnóstico
A grande maioria dos pacientes não apresentam sinais ou sintomas, e a doença normalmente é inicialmente identificada porque o paciente realizou uma ultrassonografia de abdômem como parte de seus exames clínicos de rotina ou periódicos.
Pacientes com suspeita de DHGNA devem ser submetidos à investigação de fatores metabólicos de risco e fatores de progressão de doenças no fígado.
Avaliação Clínica: Deve-se verificar o histórico do consumo de álcool, informações sobre o uso de drogas, medicações, exposição a toxinas ambientais e antecedentes epidemiológicos associados ao vírus da hepatite. O exame físico deve ser completo, com atenção especial para os níveis da pressão arterial, índice de massa corpórea e circunferência da cintura. Nos casos de doença mais avançada, atenção à presença de hepatomegalia e sinais de insuficiência hepática.
Avaliação Laboratorial: Deve-se incluir a dosagem de aminotransferases (ALT e AST), Gama GT, Fosfatase Alcalina, função
hepática (Proteínas Totais e Albumina) e bilirrubinas totais, direta e indireta. O perfil lipídico (Colesterol Total, LDL, HDL e Triglicérides), níveis séricos de glicemia e insulina também devem constar na avaliação porque ajudam a identificar fatores de risco e caracterizar a síndrome metabólica.
Além da avaliação clínica e laboratorial, métodos de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética são de grande importância para o diagnóstico da DHGNA. Entretanto, em muitos casos é necessária a realização de biópsia hepática e estudo histológico.
Enzimas
Aminotransferases, fosfatase alcalina e gama glutamil transferase, são denominadas de enzimas hepáticas. Embora essas enzimas não sejam organo-específicas, elevam-se mais frequentemente em pacientes com doença hepática.
A determinação da atividade sérica dessas enzimas possibilita estabelecer o tipo de lesão hepática, seja hepato celular ou colestática, mas não podem ser utilizadas para o diagnóstico diferencial das hepatites, nem para indicar se a colestase é intra ou extra-hepática. Essa determinação enzimática é importante para orientar a sequência diagnóstica, direcionando a escolha de exames sorológicos específicos, técnicas de imagem e biópsia.
Algumas doenças adquiridas ou hereditárias e diversos medicamentos são capazes de afetar uma ou mais etapas envolvidas na produção, captação, armazenamento, metabolismo e excreção da bilirrubina. Dependendo do distúrbio, a bilirrubina não-conjugada (indireta), a conjugada (direta) ou ambas (total), são as principais contribuintes da hiperbilirrubinemia.
As causas mais comuns de aumento da bilirrubina direta são as doenças hepatobiliares e obstrução da árvore biliar (colestase). Na realidade, ambas as bilirrubinas estarão aumentadas e pode-se observar uma variação ampla das concentrações séricas de cada forma de bilirrubina. Hepatite e cirrose são exemplos de doenças que podem causar colestase intra-hepática. A obstrução extrahepática da árvore biliar devido a carcinoma ou fibrose da cabeça do pâncreas, carcinoma ou constrições do canal biliar comum e coledocolitíase, produzem concentrações séricas aumentadas de bilirrubina direta.
Tratamento
Para pacientes com esteatose isolada recomenda-se controle dos fatores de risco, se necessário com drogas específicas e
mudanças no estilo de vida.
A mudança no estilo de vida, incluindo a redução progressiva de peso, diminuição da ingestão de carboidratos e gordura saturada; acompanhada de exercícios físicos regulares podem contribuir para o controle metabólico e melhorar as alterações hepáticas.
O tratamento farmacológico apenas deve ser iniciado após modificações adequadas do estilo de vida sem alteração do curso da doença. A farmacoterapia visa melhora da resistência insulínica, diminuição dos níveis lipídicos e do peso, além do controle do diabetes.
É de importância fundamental o conhecimento do prognóstico para tratar a esteatose e a esteato-hepatite. Além da educação
dietética, controle do metabolismo glicídico e lipídico, o papel do médico é essencial para o seu manuseio; através da identificação e tratamento adequado dos componentes da síndrome metabólica que contribuem para morbimortalidade hepática e cardiovascular.
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Referências:
Doença hepática gordurosa não alcoólica – Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Programa de Educação Médica Continuada – Doença hepática gordurosa não alcoólica – Sociedade Brasileira de Hepatologia. Mincis, moysés – Interpretação da elevação sérica de enzimas hepáticas em pacientes assintomáticas. Doença gordurosa não alcoólica no fígado – Reunião monotemática da SBH – 2012. Instruções de uso BIli- T Liquiform Ref. 94 – Labtest Conheça os principais produtos para avaliação da função hepática!